问诊分析：左上肺癌术后，右肺结节增大说又是肺癌？

前言：肺癌术后，即使分期是早期的，大家都仍怕复发转移，随访的生活仍是战战兢兢的。特别是若检查报告说又有新的结节，或结节较之前进展，那是天都灰了！前段时间有位问诊的结友，他是2022年时做了左上肺癌手术的，随访中说原来也有的右侧结节增大了。这真的是转移了吗？任何不前后细致对比、不结合病史综合来考虑的意见可能都容易不准确。

简要病史：

结友提供的病史极简，但也清晰明了了。

影像展示与回复：

我回复的截图：

右下实性结节，边缘较为清楚，有血管扭曲进入，与胸膜接触面宽，收缩力不明显。

右下磨玻璃结节，与血管关系密切，中间有空泡征，轮廓与边界清。

右中叶以及右下叶淡薄片状磨玻璃影，轮廓较清，瘤肺边界欠清晰，缺乏聚拢性，显得较为散在。

右下叶近膈面病灶，形态不规则、边界欠清楚，密度不纯，似有胸膜牵拉影响，但与膈肌接触侧也是宽基底，整体缺乏收缩力与膨胀感。

右上叶磨玻璃结节伴空泡征，密度略高，轮廓与边界较清。

既往2022年10月术前影像：

右下主病灶对比：

我的回复：

紫色这处乍看像是肺结节伴有空泡征，但在连续层面它是往近肺门这次延伸的，应该是连续管状的，我觉得像是支气管扩张伴周围慢性炎；蓝色的这些虽然看上去像磨玻璃密度，但是多数显得呈片状，不是向周围膨胀生长的圆形或类圆形，虽然不能完全排除是肿瘤范畴，但至少是不是典型恶性，应该再随访观察；红色的相对来说最符合恶性的影像表现，不过仍无明显实性成分，也还能观察随访；绿色的像炎性的；粉色的密度过高，贴胸膜侧没有收缩力，也像良性。再回头看2022年的，只粉色与绿色这两处明显，且无显著进展，反回来也更说明此2处并不像肿瘤性。总体建议半年再随访。意见供参考！

其他病灶情况展示：

左下叶胸膜下有斑片状磨玻璃影，密度淡而形散。

左下基底段多发斑片影，也像有小空泡征，但轮廓欠清，整体显糊，病灶显散，考虑感染性病变可能性大。

右中叶以及左下叶胸膜下磨玻璃影。缺乏聚拢感，没有收缩力。应该是感染性病变。

感悟：

今天这个病例右下主病灶实性，持续存在，到底会是转移性的，是恶性吗？我们要结合病史以及病灶本身的发展情况来分析。左上手术切掉了的病灶是磨玻璃密度，虽然不是太纯，但肯定说不上纵隔窗可见的显著实性成分。这样密度与大小的肺癌基本上肯定是早期的，而且是贴壁为主或部分腺泡型，而不太可能是高危亚型。所以转移到右侧去的概率几乎是不可能的。再加上2022年10月与2024年4月病灶的对比，给人感觉并没有明显增大，个人反而觉得小点去了，不管原发灶或转移灶随访不进展或缩小都解释不通的。何况影像上也缺乏恶性的相关特征。所以此灶基本考虑是良性的。再有就是红色这处病灶，确实乍看是像恶性的，但从以下几点来讲，则这恶性的考虑是要减分的：1、2022年10月时没有，短时间内出现；2、余肺多发散在磨玻璃影，部分也是有空泡征似的，但其他病灶恶性的特征更不明显，那么从致病因素同源性来讲，红色这处也是感染性病变的可能性就大了许多；3、病灶没有实性成分，血管邻近但无牵拉影响，至少能随访观察。影像呀，总是做不到百分之百的，但我们要结合前后对比的细节信息，并与病史、既往病理类型综合来考虑评估，基于影像而高于仅凭影像的角度来考虑问题，这样或许多少能更贴近真相一些。