信任感动：育龄妇女有生育需求，却查出肺多发结节均考虑肿瘤，随访手术与备孕如何取舍？

前言：肺结节现在太常见，不光是40以上传统上认为肿瘤容易发生的年纪，也包括越来越普遍的40岁以下，甚至30岁或20岁以下的人群中也有很多人查出肺结节，考虑是早期肺癌的。当然这其中大部分是磨玻璃密度的，相对惰性的早期肺癌。这样就牵涉到育龄妇女查出肺结节考虑早期肺癌，由于磨玻璃密度本可定期随访观察，有进展再干预的，却因需要备孕生娃，如何取舍的问题。到底该怎么办？我想没有标准的答案，我们仍得从利弊权衡以及长达一年以上不复查风险会如何的角度来考虑。今天分享的这个病例是西安人，专程来杭州我门诊咨询就诊，一是让我判断其肺结节的性质，二是咨询备孕影响与否的事宜。

简要病史：

患者，女性，38岁，西安人，检查发现两肺结节，没有症状。

影像展示与分析：

左下叶磨玻璃密度结节，整体轮廓清楚，瘤肺边界清，有小血管进入，但灶内无实性成分，血管无明显异常增粗，邻近血管走行未见形成血管弯征，距离胸膜也不远，但无明显牵拉凹陷。

矢状位见病灶瘤肺边界很清楚。

冠状位也是瘤肺边界清，轮廓清楚，有微血管进入，部分边缘略显毛糙。

上图是右下叶背段的另一处病灶，也是磨玻璃密度，轮廓与边界清，灶内有点状高密度。

矢状位见病灶紧贴血管，血管有发出分支进入病灶，但进入的血管纤细，无异常增粗，血管以下未见实性成分。病灶与血管之间没有间隙。

病灶内有小空泡征，血管进科明显，但血管无显著异常增粗。

病灶有血管进入，中间的密度稍低，有血管走行灶内，与病灶间无间隙，边缘略毛糙。

病灶本身的密度还低。

影像考虑：

两肺的结节均是明显恶性的，磨玻璃密度、整体轮廓清、瘤肺边界清楚、有血管进入、边缘毛糙，但目前收缩力不明显、灶内无显著血管以外的实性成分、整体密度还低也纯，左侧考虑微浸润性腺癌或原位癌可能性大，右侧的考虑原位癌或不典型增生可能性大，总体上看近期风险还不大，由于年经、多发，相对要保守点。半年到一年复查随访，待病灶进展并具一定风险再考虑干预也是可行的。

我的意见：

但患者提出她有意备孕生娃！那么怎么办？有血管进入的，典型恶性的影像表现的早期肺癌，如果说间隔时间包括：这次做过CT间隔3-6个月，备孕3-6个月、孕期10个月，到生了小孩再复查，大体要空16-22个月左右不复查的话，叫我下肯定没有影响的判断，着实不敢呀！

后续可能的策略：

1、推迟或不再备孕：这可以按之前的意向半年到一年复查随访（最好半年），只需关注结节有无进展并决定干预与否；

2、两肺同期均楔形切除，之后过3-6个月再备孕，孕期不需要复查或关注，生了小孩后常规体检。不利之处是多发磨玻璃常见，两侧都做了手术，此后再检出新的结节要手术时，增加难度与粘连可能会明显（当然并不一定都必定要再长新的）；

3、两肺结节相对而言，左侧的风险略高，右侧的感觉整体上更淡一些。所以先处理左侧的结节，楔形切除。然后正常备孕生娃，生了小孩后尽早复查CT以观察右侧病灶情况。如若右侧病灶无明显进展，则以后仍定期复查，不急着手术，直到有进展并具一定风险；

4、两侧都不处理，毕竟目前是纯磨玻璃密度，过3-6个月后正常备孕，然后生娃，生了小孩后尽早复查薄层CT。这样做大概率也不至于影响预后，但我无法保证肯定不进展，没有危险。也可与影像科与产科医生探讨考虑在孕后期行低剂量CT复查，大体确定病灶没有明显进展，这样相对在后期能安心一点。

到底该如何选择，不在医生而仍在患者自己！我们要做的是如实将可能的情况与利弊告诉结友。

感悟：

育龄妇女查出肺结节考虑恶性，风险低时仍可随访，但因夹杂着生育怀孕方面的需求，更难抉择，这是常见的情况。也没有专门的指导意见或依据可供参考，照着做。但总体上个人的想法是：初次查出磨玻璃结节如果轮廓与边界清楚，考虑肿瘤范畴的可能性大，至少先随访观察2年左右的时间，均无明显进展，一般来说也不至于接下来备孕期间就爆发性进展。在纯磨情况下是可以考虑正常备孕生娃的，但在孕后期或生了小孩后要尽早复查以确定病灶仍无进展。怀孕对磨玻璃结节有无促进作用，目前仍没有确切定论，但个人总觉得磨玻璃结节女性多见，不吸烟的多见，激素水平起一定的作用是可能的。若初检出后随访2年内就会有进展的，那还是干预处理后再备孕更稳妥。还有一个思路是，对于考虑肿瘤范畴而有一定风险，且风险又还比较小的患者，如果位置位于非优势部位，手术需要切除较大范围或者肺叶切除的，也可以尝试先消融暂时控制，待怀孕生完以后再来考虑是否进一步处理。