离奇症状竟是亚急性甲状腺炎所致！
2017-09-07 曾昭耆 刘凤奎 顾复生 专家临床笔录丛书.内科分册
男62岁，发热二十余天伴有肝区痛，并且曾多次发热，症状离奇。在病因不明的情况下，医生应怎样询问病史？又应如何进行诊断治疗？
男62岁，发热二十余天伴有肝区痛，并且曾多次发热，症状离奇。在病因不明的情况下，医生应怎样询问病史？又应如何进行诊断治疗？
男性62岁患者，因发热二十余天，于1975年8月21日入院。患者于1961年（48岁）曾患中毒性痢疾昏迷2天，其后常有肝区痛，肝大曾达4横指。十二指肠引流见脓细胞满视野，经内科治疗7个月未见好。原拟做胆囊切除术，但肝穿刺发现广泛性肝细胞坏死，未手术。其后，曾有三四次高热，伴腹胀及肝区痛。曾由几位著名专家诊治，无效。二十多天来，反复发热，肝区痛如刀割。曾数次来门、急诊，用过多种抗生素，效果不明显。因病因不明，收入院检查诊治。
体检 高热病容，表情痛苦，无黄疸。心、肺、血压正常。腹软，上腹广泛压痛，以右上腹为甚，Murphy征可疑，Boa征阳性。
白细胞7000分类正常，血沉103／30分钟。肝功能不正常。
入院后，病人每日发热39℃以上，呈弛张型。主诉肝区疼痛及灼热感，须裸露右上腹部、向肝区煽扇，甚至希望置冰袋。
肝扫描，有放射缺损区，可疑占位性病变。胃肠造影见胃窦狭窄，呈“局限性革囊胃”，不能除外肿瘤。经外科会诊，同意于9月25日手术。术中发现胃无肿瘤，探查十二指肠、肝、胆、胰、脾均无异常，遂关腹。外科术后诊断：慢性胃窦炎。此后，病情如故，仍有发热、肝区痛。诊断仍不明。
10月26日（星期日），常规巡视病人，查体偶尔触及颈部偏右有压痛。仔细检查，发现右胸锁乳突肌外侧近锁骨上窝处有压痛点，局部轻度水肿，随吞咽动作上下。怀疑甲状腺炎。询问患者，自多年来发热时均有此疼痛，烧退即好。但由于当时全身症状重，因而忽视了此局部轻微不适。医生们也从未注意及此。
吸131 I试验，基本无吸收（因做过胆囊碘油造影，不可靠）。BMR 21%，PBI 8r%，IgA 300，IgG 2020。诊断：亚急性甲状腺炎（De Quervain thyroiditis）。
10月29日，试给泼尼松（强的松）10毫克，当日体温即正常。次日停药，体温又升高。自10月31日起给予泼尼松（强的松）10毫克，每天3次，从此体温保持正常，疼痛减轻，肿块逐渐消失。泼尼松（强的松）自11月15日逐渐减量，12月17日改为10毫克／日维持，一周后痊愈出院。
至2002年，病人已89岁，基本健康，26年来上述情况未再发生。
体会 本病例的主要难点在于，临床表现与实际病因间存在很大差距。亚急性甲状腺炎可能发烧，但其他症状体征的机制尚难以肯定解释。De Quervain亚急性甲状腺炎是一种自身免疫性疾病，可能诱发原已存在的慢性肝胆病变，产生某种非特异性免疫反应，以致出现上述离奇症状。
值得肯定的是，经治医生认真负责的敬业精神。像这种已经过认真思考，多方检查，甚至手术探查仍未能确诊的病例，可以说“已尽了最大努力”。医生们即使抱着放弃的态度，或者每天仅做一次“礼节性”问候，似也无可非议。但他们仍每天认真询问和查体，即使星期天也如此。没有这种锲而不舍的精神，就不可能“偶尔”发现这种有意义的阳性体征。
作者：曾昭耆 刘凤奎 顾复生
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#亚急性甲状腺炎#
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很好，谢谢分享
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好文.值得点赞!认真学习了.把经验应用于实践.为患者解除病痛.
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#甲状腺炎#
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继续学习中谢谢
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