房颤合并颈动脉疾病导管消融围手术期抗凝策略

心房颤动（AF）作为常见的心律失常之一，预计到2050年，中国60岁以上约520万男性、310万女性将患房颤，相较于美国的预测患病率高出约2.3倍。房颤导致心房收缩紊乱，导致卒中和心力衰竭。导管消融术是管理症状性房颤的关键手段，无论国内还是国际指南都显示，在不同患者群体中导管消融具有类似的益处。由于房颤患者需要根据卒中评分进行抗凝治疗，导管消融术术中也需要静脉抗凝处理，以避免操作引发的栓塞风险。因此，房颤围手术期的抗凝策略一直是学术界关注的热点问题。

老年人群中，颈动脉粥样硬化合并高度狭窄且伴非瓣膜性房颤较为普遍，其发生率约为5%~8%。这些患者通常需要抗血小板治疗。然而，当这部分患者同时合并房颤且需要进行导管消融术时，如何在围术期内实施抗凝，既能有效降低栓塞风险，又不增加出血风险，是一个值得探讨的问题。本文旨在探讨并提供可能的解决方案。

房颤导管消融围术期抗凝策略

左房导管消融作为一种干预措施，涉及整个手术过程中的腹股沟血管穿刺、房间隔穿刺和左房消融，这些穿刺与操作都可能导致严重出血。同时，手术过程中损伤内膜、激活凝血系统并活化血小板；左心房附壁血栓的脱落以及术后压迫止血和卧床，使得血流缓慢、产生高凝状态直接增加了栓塞并发症的风险。据报道，导管消融围术期无症状卒中的发生率在7.9%至17.8%之间。因此，有必要优化围术期抗凝策略。

Luigi Di Biase等人进行了一项随机试验，旨在评估持续华法林治疗在预防心房颤动（AF）射频导管消融术后围手术期血栓栓塞和出血事件中的作用。该研究招募了1584例CHADS₂分数≥1的患者，按1:1比例随机分配到华法林组与肝素桥接组。该研究的主要终点是消融后48小时内血栓栓塞事件的发生率。研究显示，在不停用华法林的情况下进行房颤导管消融术，与使用低分子量肝素桥接相比，可以减少围手术期卒中和轻微出血并发症的发生。这就否定了肝素的桥接作用。

Hugh Calkins等人进行了一项多中心、随机、对照试验，比较了接受心房颤动消融术的患者中连续使用达比加群与华法林作为围手术期抗凝剂的安全性和有效性。该研究的主要终点是调查消融手术期和消融后8周内发生重大出血事件的发生率，次要终点包括血栓栓塞和其他出血事件。该试验招募了来自104个研究点的704例患者，其中635例患者接受了消融术。研究结果显示，与经INR调整的华法林相比，达比加群的重大出血事件发生率明显较低，而卒中或全身性栓塞的发生率没有差异。在消融术期间和消融后8周内，达比加群的重大出血事件发生率低于华法林[5例患者（1.6％） 对22例患者（6.9％）；绝对风险差，-5.3%；95％的置信区间（CI），-8.4~-2.2；P<0.001）。与华法林相比，达比加群与围手术期心脏压塞剂和腹股沟血肿的相关性较弱。两个治疗组的轻微出血事件发生率相似。

总体而言，在接受心房颤动消融术的患者中，与连续使用华法林相比，持续使用达比加群进行抗凝治疗与出血并发症的相关性较小。研究结果表明，在心房颤动消融期间，达比加群可能是华法林更安全的抗凝替代品。

Riccardo Cappato等人进行了一项名为VENTURE-AF的临床试验，这是第一项针对接受导管消融术（CA）的非瓣膜性心房颤动（NVAF）患者进行前瞻性随机试验，比较了不间断利伐沙班和维生素K拮抗剂（VKA）治疗的效果。该试验共有248例接受导管消融术（CA）的NVAF患者，在CA之前和之后的4周内被随机分配接受不间断的利伐沙班或不间断的VKA治疗。主要观察指标是CA后的重大出血事件。在CA后，出现大出血的发生率非常低（0.4%；1次重大出血事件）。同样，血栓栓塞事件也很低（0.8%；1次缺血性卒中和1次血管性死亡）。所有这些事件均发生在VKA组中，且全部发生在CA后。最后，研究者得出结论，在接受房颤CA治疗的患者中，使用不间断口服利伐沙班是可行的，其事件发生率与不间断VKA治疗相似。

Stefan H. Hohnloser等人开展了一项多国、多中心、随机、开放标签、平行组、盲终点评估（PROBE）研究。该试验旨在评估不间断的艾多沙班治疗对接受房颤消融的患者的疗效和安全性。研究显示，在为期8周的治疗期间，就全因死亡、卒中、全身性栓塞和大出血等事件而言，艾多沙班并不逊于VKA。此外，研究还显示，与VKA相比，艾多沙班与较低的大出血发生率有关。因此，该研究表明，对于接受房颤导管消融术的患者，艾多沙班可能是VKA的安全有效替代品。

以上四项研究奠定了目前围术期不间断口服抗凝药的策略。因此，2020ESC指南推荐对于使用华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或艾多沙班进行治疗的房颤导管消融患者，建议在不中断口服抗凝治疗的情况下进行消融手术（IA）。同时黄从新教授带头编写的《心房颤动:目前的认识和治疗建议( 2021)》推荐“使用华法林或 NOAC 抗凝的患 者建议不间断用药或于手术当天停药。”最新发表的《心房颤动诊断和治疗中国指南》指出“与传统桥接抗凝方案相比，不间断OAC治疗能够显著降低出血与血栓栓塞风险，导管消融围术期不间断NOAC治疗与不间断VKA治疗在减少围术期血栓栓塞事件与出血风险方面效果相似，且围术期不间断达比加群抗凝相比不间断VKA抗凝可减少出血事件。”

根据口服抗凝药的种类，不间断口服抗凝药策略有所不同。

• 达比加群酯或阿哌沙班用药频次为每天两次，推荐手术当日早晨继续正常口服，特别是对于计划在经间隔穿刺前不给予肝素的患者。

• 艾多沙班或利伐沙班用药频次为每天一次用药，建议在计划的房颤消融治疗前改用夜间服用。

对于术中未出现出血事件的患者，以上抗凝药物在术后4~6小时内可继续正常服用。

AF合并颈动脉疾病

颈动脉疾病是指颈动脉狭窄或阻塞的情况，其中大多数病例是由动脉粥样硬化引起的。根据血管造影结果，颈动脉狭窄可分为轻度、中度、重度狭窄和完全闭塞。老年人中，房颤合并颈动脉粥样硬化的高度狭窄发生率约为5%~8%。颈动脉狭窄的治疗主要包括强化内科治疗和手术治疗，后者包括颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架植入术。这两种手术方式的术后需要不同程度的抗血小板治疗。

根据中国2017年颈动脉狭窄诊治指南，行颈动脉内膜剥脱术的患者术后至少需要持续4周的单一抗血小板治疗；行支架植入的患者建议双抗治疗至少4周，若合并冠心病或再狭窄高危因素，双抗治疗时间至少3个月，并建议长期服用低剂量阿司匹林。

因此，房颤合并颈动脉疾病的患者，可分为以下三种不同疾病状态：

（1）无颈动脉支架植入的狭窄

（2）已支架植入并单药治疗

（3）颈动脉支架植入围手术期。

在考虑这三类患者行导管消融围术期抗凝策略时，需要首先明确这三类患者房颤抗凝策略。目前文献对此方面研究较少，因此需依靠目前的临床经验。

对于无颈动脉支架植入的颈动脉狭窄房颤患者，尽管目前房颤卒中风险评分未包含颈动脉疾病作为赋分项，但研究表明颈动脉内膜-中膜厚度增加和颈动脉斑块与缺血性中风风险增加有关。因此，考虑给予这类患者单药抗凝可能是合理的。在行导管消融术期间不间断口服抗凝药也是可行的。

对于已支架植入并长期服用阿司匹林的患者，若合并房颤，抗凝方案目前尚无文献研究。然而，可以借鉴冠心病合并房颤的抗凝经验。在房颤合并心肌梗死同时进行PCI术的患者中，在一定时间内结束双抗药物治疗后，指南推荐使用基于单一抗凝的策略。因此，考虑这类患者可能同样从单一抗凝中获益，即颈动脉支架植入术后双抗结束后给予单一抗凝治疗。因此，在导管消融术中不间断口服抗凝药也可能是合理的。

对于处于颈动脉支架植入围术期双抗治疗或颈动脉内膜剥脱围术期单抗治疗的患者，其中关键问题是抗栓策略。借鉴冠脉经验，口服抗凝药是抗栓策略的基石。虽然目前尚不清楚，颈动脉支架植入术后是否适用冠脉经验。若遵循冠心病合并房颤的抗栓策略，在综合考虑栓塞风险的情况下，不间断口服抗凝药同样是一种选择或者术中暂停一次抗凝、抗板药物。当然，这类患者也可以在颈动脉支架植入围术期结束后再行导管消融治疗。

总结

综上所述，房颤合并颈动脉疾病患者在导管消融期间不间断口服抗凝药可能是一种合理的策略。然而，为了确保其有效性和安全性，还需要进行更多的临床研究来进行验证。