头盔界面的使用

COVID-19大流行期间，医院收治的缺氧患者人数空前，提高了人们对头盔界面作为有效提供呼气末正压(PEEP)、高FiO2和无创通气(NIV)的界面的兴趣。

头盔界面是由密封在患者颈部的塑料头罩组成，并通过手臂下的软带加以固定。头盔有两个独立的端口，用于气体的流入和流出。它还配备有额外的端口，以使鼻肠营养胃管通过，用于肠内喂养/胃减压或为患者面部提供护理。大多数型号的头盔界面都有一个防窒息阀，以便在头盔意外漏气塌陷时开放。当运用头盔界面进行呼吸支持时，有不同的配置和选项可用（图1）。 

图1. 头盔界面实施NIV和头盔界面实施CPAP的不同设置。A部分图示为通过文丘里系统或空氧气体混合器的高流量气体交付的CPAP。同样，也可以选择呼吸机上的高流量选项，把呼吸机当做气流发生器。无论哪种方式，被动机械PEEP阀都放置在头盔的出气口处。B 部分图示为通过连接到呼吸机的头盔界面来实施NIV，该头盔界面可以是单个端口、加Y形连接管（这可能增加CO2再吸入量），也可以是双端口，分别连接吸气肢和呼气肢管路。在所有设置中，加湿器应连接到吸气肢管路上。该图还显示了头盔上的防窒息端口、以及用于鼻胃管和进行患者面部护理的附加端口。

头盔界面可用于实现持续气道正压通气（CPAP，其中仅应用PEEP）或压力支持加PEEP，这通常被认为是在NIV的常规保护伞之下，尽管该术语应更恰当地保留给后一种用途。对于首次应用（仅CPAP），头盔界面具有更高顺应性，使得气道压力的稳定性更好。为了产生连续的压力，在头盔界面中输送恒定的气流，并且在出口处放置机械(被动)PEEP阀。人们早就知道，流入界面的自由气流必须足以冲洗患者呼出的CO2：Patroniti的研究表明，当气流量降低到40 L/min以下时，会发生显著的CO2再吸入，对呼吸驱动产生不利影响。在临床实践中，我们推荐更高的气流量（60-80 L/min）：这样的流量可以通过空气/氧气混合器、或文丘里系统实现，或者通过较新呼吸机的高流量氧疗模式实现。尽管这看起来像是一个技术细节，但PEEP阀的机械性能对于决定系统的整体性能非常重要。正如Isgrò及其同事报道所称，可调节PEEP阀可能存在流量依赖性，因此导致压力水平低于或高于预期。Giosa及其同事最近的一篇论文中也提到，由于次优气动性能所致的吸气压力下降，可导致患者呼吸功和跨肺压的增加。值得回味的是，2004年发现的研究认为在CPAP模式下把呼吸机与头盔界面连接被证明是不安全的，这是因为呼吸机交会的气体流量不足（基本上等于患者的分钟通气量，以保持压力恒定）、以及随后的CO2再吸入。

另一种情况是，头盔界面连接到呼吸机，实现压力支持或中性调节的通气辅助。与面罩界面相比，头盔界面的高顺应性可能会延长升压时间，并且可能会使用呼吸机对患者的触发动作反应迟钝，从而导致人机不同步。但值得注意的是，头盔界面的高顺应性使得其可以不断地给患者交会吸气流或接收患者的呼出气流量，从而使人机不同步对患者的舒适度和跨肺压的影响达到最小化。总之，为了克服这些不足，推荐了一些特定的设置：1.增加PEEP水平(约10cmH2O)以使头盔界面变硬、并缩短升压时间；2.以最短的升压时间施加压力支持中的高压力水平(例如，10-12cmH2O)；3.调整设置吸呼气切换关闭标准，以避免双重吸入触发。此外，已经开发了具有更刚性的项圈和头罩的特殊头盔界面，它减少了由于内部压力变化而引起的整个装置的变形。

使用头盔的一个关键方面是吸入气体加湿的应用，与高流量CPAP一样，上气道粘膜的干燥可能会使患者感到不适和发生炎症反应。鉴于氧气是干燥的，在高FiO2或使用医用压缩空气（如：使用呼吸机）时，加湿变得更加重要，而使用文丘里系统，其部份气体来自室内空气存在“自然”加湿。在室温下使用加湿气体，而不是加热气体，使患者获得最高的舒适度。

使用头盔界面的临床证据

如上所述，COVID-19的大流行极大地推动了头盔界面使用的临床研究，但在COVID-19之前的一些单中心病例对照试验，已经把面罩界面的正压通气和头盔界面的正压通气进行了比较。一些研究描述了头盔界面存在较低的皮肤压力损伤发生率、以及可提供高PEEP和吸气压力、且漏气少的优点。首个纳入了头盔界面治疗低氧性呼吸衰竭的随机试验发表于2016年。它把通过面罩界面和头盔界面实施的NIV进行了比较，结果显示头盔界面组在气管插管率、非机械通气天数和生存率方面具有明显优势，在纳入了83名患者后提前中止该项疗效试验。

2021年，Grieco在一项随机对照试验（RCT）中纳入了110名诊断为COVID-19的患者，把头盔界面实施NIV（连续使用48小时）与高流量鼻导管（HFNC）氧疗进行了比较。两组之间的主要结局（28天时非通气支持天数）没有差异，但接受头盔界面组的患者，在28天时的气管插管率更低和不需无创机械通气天数更多。一些观察性研究也证实了类似的发现。

在其它相关研究中，有一项最大的头盔界面试验，纳入了320名COVID-19患者，分成接受头盔界面NIV组、标准呼吸支持NIV组（其中包括面罩界面NIV、HFNC或标准氧疗）。主要结局是28天时全因死亡率，两组相似。在所有考虑的次要结局中没有发现差异，包括气管插管率和非通气辅助天数。一些重要因素可以解释这两项试验之间的不同结果：如不同程度的低氧血症和入组时在ICU的不同住院时间。

上述研究表明，与其它界面工具相比，头盔界面在急性呼吸衰竭的情况下实施氧疗是安全的，并且可能具有一些优势。

在其它相关研究中，2023年发表的一项包括7000多名患者的荟萃分析表明，与标准氧疗相比，头盔界面NIV可降低气管插管率和死亡率，并且比面罩界面NIV更舒适。

总之，对于无创通气，并非所有患者都千篇一律地适用一种工具，头盔界面NIV也不是灵丹妙药，但是，如果应用得当（尤其是头盔界面，“细节决定成败”！），它们就是ICU医生手中的“法宝”，甚至在患者入住ICU之前就可以开始实施。准确的患者筛查选择和密切监测临床演变是实施NIV成功的必要条件。