DRG付费改革的3个政策发展阶段
2020-07-03 清华医疗服务治理 廖藏宜 中国医疗保险
医保DRG付费改革将经历从“均值定价”到“开包验证”再到“价值付费”三个政策发展阶段。目前国家在技术和定价层面已初步完成了标准化
医保DRG付费改革将经历从“均值定价”到“开包验证”再到“价值付费”三个政策发展阶段。目前国家在技术和定价层面已初步完成了标准化工作，实践城市在遵循国家标准推进改革时，要将重点从DRG技术端转向本地化、可操作的付费政策端，明晰三个阶段的建制目标，分阶段、稳步地完成DRG付费政策设计与制度完善工作。
随着DRG付费国家试点技术方案（《国家医疗保障局办公室关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》医保办发[2019]36号）和统一的CHS-DRG分组体系（《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知》医保办发[2020]29号）出台，我国医保DRG付费改革在技术和定价层面已初步完成了标准化工作。
但DRG并非万能工具，将其应用于医保付费仅能起到住院医疗服务的均值定价作用，在技术分组与付费应用方面还存在诸多内在缺陷与不足。从地方调研来看，一些城市过于注重DRG分组技术，而对DRG付费政策设计认识不全面。就政策趋势来看，医保DRG付费改革将经历从“均值定价”到“开包验证”再到“价值付费”三个发展阶段，每个阶段的改革重点和政策设计着力点不同。实践城市在遵循国家标准推进DRG付费改革过程中，要将改革重点从DRG技术端转向本地化、可操作的付费政策端，明晰DRG付费改革的医保政策趋势及每个阶段的建制目标，分阶段、稳步地完成DRG付费政策设计与制度完善工作。
第一，在初期的DRG1.0阶段，改革目标是利用3-5年时间夯实“均值定价”的数据基础和完善支付配套政策。在该阶段，技术层面主要以“挤水分”和规范基础数据为主，以保证细分组科学及权重合理；政策层面，参照细分组定价的标杆均值制定包括平均支付、豁免支付、除外支付、创新支付、奖励支付、倾斜支付等支付政策，并配套特病单议、行为监督、质量监管、绩效考核等相关管理制度。同时，医保要建立协议沟通机制，学会跟医疗机构协议对话，提高医疗机构参与改革的积极性和配合度，引入专业的技术和智库力量辅助医保做好技术服务和政策优化工作，并据此建立一支懂技术、懂政策、懂管理的医保DRG专干人才队伍。
第二，在中期的DRG2.0阶段，改革目标是利用5-10年时间实现“同城同病同质同价”和学会“开包验证”。在该阶段，稳步取消病组成本系数，实现同城同病同质同价，引导大医院临床技术创新与小医院合理接诊常见病，打造优质高效的医康护服务供给体系；学会利用积累的DRG真实大数据进行“开包验证”，横向纵向分析每个DRG包内“医药护技管”五类医疗成本要素的合理性，在帮助医疗机构实现病组结构优化和诊疗能力提升的同时，也为医保的精细化管理和精准付费提供决策依据。另外，该阶段可以尝试将住院DRG的改革经验拓展到门诊、康复、长护等医疗服务，开展门诊APG、康复CMG、长护LTCDRG等改革试点。
第三，在终期的DRG3.0阶段，改革目标是打造“医保DRG治理机制”和探索“价值付费”。在该阶段，自上而下建立适应时代需求、多方共赢、可操作的DRG付费政策体系，打造稳定的DRG筹资机制、科学的DRG定价机制、合理的DRG支付机制、健全的DRG管理机制，以提升医保治理能力。同时，创新支付理念，探索价值付费，使基金支付效率、医疗资源配置、患者诊疗效果、临床技术创新和医药产业发展等相协同，以真正实现医保基金的价值购买，走出中国DRG付费改革的创新与特色之路，将“洋为中用”的DRG工具在医保付费层面实现中国的本地化。
作者：清华医疗服务治理 廖藏宜
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