心衰合并房颤的治疗进展：药物及电复律并不优于室率控制
2017-03-16 朱朱 中国循环杂志
心衰和房颤是发病率和死亡率均较高的两大心血管疾病，经常共存，预后不良，对临床医生提出了更高的治疗挑战。对此，阜外医院马文韬、张澍等总结了目前心衰合并房颤的治疗进展，供临床医生参考。1、β受体阻滞剂是治疗房颤和心衰的第一线药物。2、洋地黄类药物可应用于心衰急性发作时房颤伴快心室率，或应用ACEI和β受体阻滞剂后仍有症状的LVEF≤40%的患者，或不能耐受室率控制者。3、房颤合并心衰可用的抗心律失常药
1、β受体阻滞剂是治疗房颤和心衰的第一线药物。
2、洋地黄类药物可应用于心衰急性发作时房颤伴快心室率，或应用ACEI和β受体阻滞剂后仍有症状的LVEF≤40%的患者，或不能耐受室率控制者。
3、房颤合并心衰可用的抗心律失常药物仅限于多非利特或胺碘酮，但两者都有相关的安全问题。胺碘酮有多器官毒性，多非利特可导致QT 间期延长和尖端扭转型室速，2014 年房颤指南指出院外不可以使用多非利特进行药物复律。
4、无禁忌时，推荐所有房颤合并心衰患者抗凝：通过使用CHA2DS2-VASc评分评估抗凝指证，并权衡出血风险，在无禁忌证的情况下，推荐所有房颤合并心衰患者抗凝。华法林为抗凝治疗的基石，最近新型口服抗凝药物与华法林对比显示出了瞩目的优势。
5、抗心律失常药物治疗失败的患者，导管消融能明显改善房颤且避免抗心律失常药物毒性，是心衰患者房颤治疗的重要途径之一。
6、传统的手术治疗如迷宫手术可有效控制节律，特别是在接受瓣膜病或血管重建手术的患者。但是由于手术本身的创伤性和风险，很少以控制节律为目的而实施该手术。目前多项试验正在探索用创伤更小的外科术式进行消融，利用胸腔镜进行非连续的心外膜消融灶，可以产生完全的肺静脉隔离。
7、CRT 已成为心衰非药物治疗的一线选择，但房颤对于CRT 存在显着相关的无反应率。2014 年中国心衰诊断和治疗指南建议，对于永久房颤患者， NYHA 心功能Ⅲ/Ⅳ级，自身心室率缓慢需要起搏器者，房室结消融导致起搏依赖，静息心率≤ 60次/分，活动心率≤ 90次/分，可以考虑CRT-P/CRT-D，并且进一步强调起搏依赖，确保双心室起搏尽可能接近100%，避免不适当的放电，必要时应考虑房室结消融确保足够的起搏比例。
8、药物及电复律本身是无效的节律控制策略，并不优于室率控制，可能与节律控制难以维持、抗心律失常药物负面作用有关。越来越多的证据表明，作为一种节律控制策略的房颤射频消融，恢复窦性心律可以改善心衰症状和左心室功能。
原始出处：
马文韬， 樊晓寒， 张澍. 心房颤动合并心力衰竭的治疗发展方向. 中国循环杂志， 2016， 31.
作者：朱朱
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β受体阻滞剂是治疗房颤和心衰的第一线药物。
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