除了心绞痛 阵发性胸痛也可能是食管痉挛惹的祸！
2017-10-27 陈韵岱 董蔚 中国人民解放军总医院心血管内科疑难病例解
本病例中，55岁男性患者因阵发性胸痛加重入院，经检查诊断为不稳定型心绞痛。考虑患者胸痛有冠脉痉挛可能，遂予以抗血小板、抗痉挛治疗，但仍有胸痛发作。患者有消化道基础疾病，详细问诊后考虑存在食管痉挛或食管痉挛伴冠脉痉挛的可能。本病例告诉我们：食管痉挛易与心绞痛混淆，有时硝酸甘油可缓解，但需仔细鉴别方能对症下药。
本病例中，55岁男性患者因阵发性胸痛加重入院，经检查诊断为不稳定型心绞痛。考虑患者胸痛有冠脉痉挛可能，遂予以抗血小板、抗痉挛治疗，但仍有胸痛发作。患者有消化道基础疾病，详细问诊后考虑存在食管痉挛或食管痉挛伴冠脉痉挛的可能。本病例告诉我们：食管痉挛易与心绞痛混淆，有时硝酸甘油可缓解，但需仔细鉴别方能对症下药。
【入院病史】
患者男性，55岁，主因“阵发性胸痛6个月，再发加重3个小时”入院。患者2015年2月无明显诱因出现胸痛，部位位于心前区，性质为闷痛，伴有气短、胸闷等不适，持续3分钟后缓解，未曾系统治疗。2015年8月患者再次出现胸痛，性质及伴随症状较前相似，持续20分钟左右，行心电图提示：窦性心律、ST-T改变。急诊以“急性冠脉综合征”收入院，行冠脉造影血管最重狭窄约50%。2：00无明显诱因出现胸闷、大汗，伴呼吸困难，休息后可缓解，但之后加重，于家中自行口服速效救心丸，症状无明显改善。起病以来患者无发热，无头晕，无恶心呕吐，无胸痛，无低血压及休克。查心肌酶未见明显异常，为进一步诊治收入我院。患者入院精神状态良好，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。既往史：高血压病史，最高血压为170/80mmHg。曾因“左腿外伤”行手术治疗（具体不详）。有青霉素过敏史。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病病史，否认外伤史，否认输血史，预防接种史不详。个人史：吸烟史20支/天× 40年，饮酒史150ml白酒/天× 40年。适龄结婚，育有1子1女，爱人以及子女体健。家族史：父母健在，家族中无传染病及遗传病史。
诊断：
①冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛；②高血压病Ⅱ级（极高危）
入院检查：
入院心电图：
大致正常心电图（图20-1）。
心脏超声：
室间隔增厚；左室舒张功能轻度减低；主动脉瓣轻至中度反流、三尖瓣轻度反流。
实验室检查：
无明显异常。
图20-1 入院心电图
【诊治经过】
患者胸痛症状典型，心电图有缺血改变，但已行冠脉造影检查示血管狭窄最重50%，患者需要排除其他脏器的疾病，同时考虑患者胸痛有冠脉痉挛的可能所致，给予抗血小板、稳定斑块、降压、抗痉挛等治疗。
入院用药：
阿司匹林肠溶片0.1g每天1次，硫酸氢氯吡格雷75mg每天1次，富马酸比索洛尔2.5mg每天1次，瑞舒伐他汀钙10mg每晚1次，单硝酸异山梨酯缓释片40mg每天1次，盐酸地尔硫30mg每日3次。
完善各项检查：24小时心电图：窦性心律、房性期前收缩、室性期前收缩。全消化道钡餐示：①滑动性食管裂孔疝合并反流性食管炎；②胃炎。胃镜示：非萎缩性胃炎。C13试验：阳性。
治疗方案调整：
考虑患者胸痛不适症状与胃炎有关，加用保护胃黏膜用药，并进行HP根治治疗。治疗用药：阿司匹林肠溶片0.1g每天1次，硫酸氢氯吡格雷片75mg每天1次，富马酸比索洛尔2.5mg每天1次，瑞舒伐他汀钙10mg每晚1次，单硝酸异山梨酯缓释片40mg每天1次，盐酸地尔硫30mg每天3次，雷贝拉唑肠溶片10mg每天2次，阿莫西林克拉维酸钾分散片228.5mg每天2次，克拉霉素缓释片0.5g每天2次，胶体果胶铋胶囊0.3g每天3次。
病情变化：
患者10：50诉胸痛憋气，伴大汗。行床旁心电图示：Ⅱ、Ⅲ导联ST段压低0.4mv，测血压157/88mmHg，给予多功能重症监护仪监护，吸氧、阿司匹林300mg嚼服，吗啡2mg静推，患者胸痛症状在1～2分钟缓解。急查心肌损伤三项结果均在正常范围内，给予盐酸替罗非班、硝酸异山梨酯持续泵入，心电图示正常心电图。血压123/82mmHg，心率70次/分。12：50患者再次诉心前区疼痛、憋闷，伴大汗。行床旁心电图较前无明显变化，测血压185/98mmHg，给予吗啡2mg静脉推注，给予硝酸甘油片0.5mg舌下含服，2分钟后患者症状缓解，13：05测血压177/97mmHg，给予盐酸地尔硫30mg口服。13：10测血压127/85mmHg，患者未诉不适。
心电图：
Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高，V2～V6 ST段压低（图20-2）。
图20-2 患者病情变化
【诊断思路】
患者抗心肌缺血、改善冠脉痉挛的药物持续使用，仍有胸痛发作，心电图有改变，有消化道基础疾病，详细询问患者诉胸痛症状与进食冷、硬食物有关，考虑存在食管痉挛的可能。并不排除食管痉挛伴冠脉痉挛的可能性。
食管痉挛易与心绞痛混淆，有时硝酸甘油可缓解，但临床上缺少有效的诊断手段。食管的位置与心脏相邻，其疼痛及放射部位与心绞痛相似。硝酸甘油同时能松弛食管平滑肌。食管痉挛的特征性表现为对冷饮吞咽困难，但有时不出现，且多为主观感觉。心电图常有假阳性表现。
1986年Lancent曾报道20例食管痉挛患者，其中10例患者伴有冠脉痉挛，研究发现，存在冠脉痉挛的患者中基础状态下出现时食管痉挛的比例更高，同时伴有冠脉痉挛的患者更容易出现心电图的异常。
【调整治疗方案】
嘱患者注意饮食，胸痛时可服用硝酸甘油，盐酸地尔硫30mg每日3次，调整为盐酸地尔硫30mg每日4次。
作者：陈韵岱 董蔚
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