急性缺血性脑卒中的溶栓治疗

急性缺血性脑卒中的溶栓治疗

溶栓：溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，现认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5 h内或6 h内。

(1)静脉溶栓：包括应用rt-PA和尿激酶。

1) rt-PA：已有多个临床试验对急性脑梗死患者rt-PA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后3 h内、3-4.5 h及6 h内。NINDS试验结果显示，3 h内rt-PA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂对照组，两组病死率相似。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。ECASSⅢ试验结果显示在发病后3-4.5 h静脉使用rt-PA仍然有效。IST-3试验(包括3 035例患者)提示发病6 h内进行rt-PA静脉溶栓仍可获益。随后的系统评价心列分析了12项rt-PA静脉溶栓试验，包括7012例患者，提示发病6 h内rt-PA静脉溶栓能增加患者的良好临床结局，在发病3 h内，80岁以上与80岁以下患者效果相似。

对于卒中症状轻微或迅速改善、近3个月内接受过大手术以及近期发生过心肌梗死的患者，静脉溶栓的风险与获益比尚需权衡和进一步研究。对于正在服用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂的患者，rt-PA静脉或动脉溶栓可能不利，因此不予推荐，除非敏感的实验室检查，如APTT、INR、血小板计数以及蛇静脉酶凝结时间(ECT)、凝血酶时间(TT)或恰当的直接Xa因子活性测定正常，或超过2 d未服用这些药物(假定肾功能正常)。

用多模式MRI或CT帮助选择超过4.5 h但存在半暗带可以溶栓的患者仍为研究热点。rt-PA除出血风险外，有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报道。

2) 尿激酶：我国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗”试验分为2阶段。第1阶段开放试验初步证实国产尿激酶天普洛欣的安全性，确定了尿激酶使用剂量为100万-150万IU。第2阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验，将465例发病6 h内的急性缺血性脑卒中患者随机分为3组，静脉给予尿激酶(150万IU组155例，100万IU组162例)组和安慰剂组(148例)。结果显示6h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。

3) 静脉溶栓的适应证、禁忌证及监护：3 h内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证见表2。3-4.5 h内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证及补充内容见表3。

6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证见表4。静脉溶栓的监护及处理见表5。

推荐意见：(1)对缺血性脑卒中发病3 h内(I级推荐，A级证据)和3-4.5 h(I级推荐，B级证据)的患者，应按照适应证和禁忌证(见表2，3)严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。使用方法：rt-PA 0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10％在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者(见表5)(I级推荐，A级证据)。(2)如没有条件使用rt-PA，且发病在6 h内，可参照表4适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应如表5严密监护患者(Ⅱ级推荐，B级证据)。(3)不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(I级推荐，C级证据)。(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开始(I级推荐，B级证据)。

(2)血管内介入治疗：包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术。

1) 动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。一项随机双盲对照试验(n=121)显示，对发病后6 h内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原，治疗组90d时改良Rankin量表(mRS)评分和血管再通率均优于对照组，症状性颅内出血和总病死率在两组问差异无统计学意义。2010年发表的动脉溶栓系统评价共纳入5个随机对照试验(395例患者)，结果提示动脉溶栓可提高再通率和改善结局，但增加颅内出血，病死率在2组间差异无统计学意义。

目前有关椎基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究。尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中有效性及安全性的可靠研究证据。

2) 桥接、机械取栓、血管成形和支架术研究进展可参见急性期脑梗死介入指南。

推荐意见：(1)静脉溶栓是血管再通的首选方法(I级推荐，A级证据)。静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误(I级推荐；B级证据)。(2)发病6 h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(I级推荐，B级证据)。(3)由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24 h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误(Ⅲ级推荐，C级证据)。(4)机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效(Ⅱ级推荐，B级证据)，但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的(Ⅱ级推荐，C级证据)。(5)对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓(发病8 h内)可能是合理的(Ⅱ级推荐，B级证据)。(6)紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用(Ⅲ级推荐，C级证据)。