郑杨：关注冠脉造影正常的急性心肌梗死——MINOCA的诊断与管理

临床中常常遇到这样的情形，患者由于胸痛怀疑心梗就诊，被送至导管室后确诊冠脉正常或有轻度冠脉病变，但不足以支持诊断为冠脉阻塞性病变。通常认为，这部分患者未来发生心血管事件的风险相较明确阻塞性病变患者较低，临床医生在看到造影显示未见狭窄时可能放下警觉，然而事实并非如此。随着《第四版心肌梗死通用定义》的修订，对冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）的认知达到了新的层面，这更警示着临床中在面对任何一例冠脉造影正常的急性心肌梗死时，万不可掉以轻心。

MINOCA之典型病例回顾

患者男性，55岁，因间断夜间憋醒，胸骨后闷痛7年入院，含服“速效救心丸”后不适在10~20分钟内缓解。高血压病史10余年，吸烟史40余年，入院2个月前曾因上述症状加重，于当地急诊查ECG提示前壁心肌缺血。入院行CAG显示，RCA近段可见局限性狭窄30%，可见少量斑块影，前向血流TIMI3级，LM、LAD、LCX均未见明显狭窄。服用抗血小板聚集、稳定斑块等药物后，仍有憋闷发作，性质如前。出院后，再发胸闷急性加重，查ECG提示前壁心肌缺血；胸痛缓解后复查ECG恢复正常。次日早患者自觉胸痛，服用硝酸酯类药物未缓解，LAD行OCT检查：EBU 3.5 GC到位，送入RunthroughNS导丝，此时患者出现明显胸痛不适，CAG：发现LAD全程狭窄，近段达90%。冠脉给予200 mg硝酸甘油，再次造影、血管未见明显狭窄，并行OCT未见明确斑块破裂及血栓。诊断：冠脉非阻塞性冠脉综合征，心功能I级。ECG：下壁缺血性改变，予双抗治疗。

不幸的是，虽然该患者确诊为MINOCA后给予了积极的治疗策略，但由于此前不断错过最佳治疗时间窗，患者病情不断恶化，最后并未挽回患者的生命。临床中此类非阻塞性病变的急性梗死患者屡见不鲜，在错失挽救这些生命之后，为临床医生带来的更多的是对于MINOCA这一特殊心梗的深刻反思。
 
MINOCA之诊断标准

2016年，欧洲心脏病学会（ESC）曾发表了第一个关于MINOCA的国际立场文件，并提出MINOCA诊断标准：
符合《第三版心肌梗死通用定义》中AMI诊断标准；
冠脉造影显示：主要心外膜血管无狭窄≥50%的病变；
无其他引起急性梗死的特殊临床疾病，如肺栓塞、心肌炎等。

2018年，ESC更新《第四版心肌梗死通用定义》，专门设立的全新章节——MINOCA的管理推荐指出：首先，MINOCA不能简单地归于经典的I~V型急性心肌梗死中的某一型；I型可表现为MINOCA，斑块破裂而血栓自溶的；II型可表现为MINOCA，包括冠脉痉挛、冠脉自发夹层、冠脉栓塞等；其次，MINOCA并不是最终诊断而是一个临时性的中间诊断，应该进一步通过影像学或功能学检查去评估真正的病因。最后，MINOCA是一组异质性疾病，潜在病因较为复杂，正确识别仍具有一定挑战，其最常见的病因是斑块破裂和冠脉痉挛。

2020年3月27日，美国心脏协会（AHA）发布的2019 AHA科学声明中，结合《第四版心肌梗死通用定义》对冠状动脉非阻塞型心肌梗死的当前诊断和管理进行了详细阐述，为临床应用提供了框架。诊断标准方面，以《第四版心肌梗死通用定义》中AMI定义标准为纲领，同时对冠脉造影显示的非阻塞性冠脉疾病进行了细化：未见阻塞性冠心病（无冠脉狭窄＞50%），包括无狭窄、轻度狭窄（＜30%）以及中度冠脉粥样硬化（狭窄30~50%）（图1）；除此之外，无其他引起该临床表现的替代诊断，包括但不限于肺栓塞、心肌炎、脓毒症等。并指出，在临床工作中可将FFR＞0.80作为MINOCA的诊断标准。

图1. 2019 AHA推荐的MINOCA诊断标准

MINOCA之诊断——“红绿灯”流程

随着上述指南对MINOCA定义的逐渐明确，临床中MINOCA的诊断评估基于最新的诊断标准制定了系列规范化流程，建议通过多种侵入性检查结合实验室检查以明确MINOCA病因，而在上述检查下仍不能明确诊断MINOCA者，建议使用心脏MRI或TEE以排除心肌炎和心源性脑栓塞的情况。“红绿灯”流程（图2）明确展示MINOCA的诊断过程：首先对于疑似AMI和非阻塞性CAD的患者进行初步评估，临床医生应结合患者实际情况，仔细考虑其临床背景，排除引起心肌损伤的非心脏疾病；如果在此步骤后AMI仍然是首选的临床诊断，应重新审视CAG并排除可能被忽视的阻塞性CAD，进一步检查排除非缺血性心肌损伤原因；建议将CMRI作为MINOCA的一项关键检查，其可以帮助排除心肌炎、心肌病、Takotsubo综合征等并确诊AMI，在排除其他诊断后，可诊断为MINOCA或CMRI确认的MINOCA。

图2. 诊断MINOCA的“红绿灯”流程

MINOCA之病因探求

MINOCA的发病机制究其根源可归咎于心肌的缺血，而引发心肌缺血的因素众多，可分为动脉粥样硬化病因以及非动脉粥样硬化病因两大方面。动脉粥样硬化往往引起斑块断裂，包括斑块破裂、斑块侵蚀、钙化结节。非动脉粥样硬化因素常见有心外膜冠状动脉痉挛、冠脉微血管功能障碍、冠脉血栓形成或栓塞、自发性冠脉夹层、心肌氧供需失衡等。病因的复杂性决定了MINOCA作为一组异质性疾病，是具有多种潜在病因的综合征，给临床的诊断与后续管理带来了艰难挑战。

图3. 引发心肌缺血的因素

斑块破裂：MINOCA在I型AMI中患病率为5%~20%，动脉粥样硬化引起的心肌坏死中，斑块破裂是常见病因。临床诊断中，通常可采用IVUS、OCT、CTA对斑块进行评估，其中OCT对斑块的检出率更高。预后方面，此类MINOCA患者在1年内复发心梗或死亡的风险为2%，且与随时间推移的复发性心血管事件风险相关，该风险亦近似于ACS和阻塞性动脉粥样硬化患者面临的风险。治疗时，应予双联抗血小板治疗1年，对于疑似或确诊斑块破裂的MINOCA患者，需终生进行单药抗血小板治疗；即使是轻微动脉粥样硬化的情况，仍建议患者使用他汀类药物控制血脂水平以预防斑块的进展。

心外膜冠状动脉痉挛：是MINOCA中常见且重要的发生机制之一，27~46%的患者存在可诱发冠脉痉挛。典型表现为冠脉痉挛性心绞痛（反复发作且夜间多见的静息性心绞痛，发作时心电图呈缺血性改变，服用短小硝酸酯类药物可迅速缓解），也可发生AMI、心律失常或猝死。通过冠脉内乙酰胆碱注射，并通过侵入性血管造影评估反应可准确诊断心外膜冠脉痉挛。由于复杂冠脉痉挛常为多支血管、弥漫性和局部痉挛并存，预后多不良。治疗方面，可使用硝酸酯类药物，但长效硝酸盐的获益尚不清楚，此外钙离子阻滞剂是优选，其可预防心血管风险事件。

自发性冠脉夹层（SCAD）：自发性冠脉夹层的诊断率较低，其发病率尚不清楚，由于CAG局限性及临床医师对SCAD不甚熟悉，年轻女性有典型ACS表现的SCAD患者常被误诊为ACS。SCAD可发于任何冠脉部位，以左前降支发病最多（35%~46%）。研究显示在所有冠脉节段中，中远端是常见发病部位，而多血管SCAD发病率约为9%~23%。亦有循证研究指出约1%~4%的ACS是由SCAD导致，SCAD好发于女性，是年轻和中年女性发生ACS的重要原因，同时SCAD是孕期相关MI的重要原因，可占43%。病理学研究认为，SCAD可能与妊娠、雌激素密切相关，有科学假说指出其与冠状动脉上的雌激素和黄体素受体间的重要作用相关，但完整的致病机制尚不明确。诊断方面，对于青、中年女性尤其传统心血管危险因素较少或在孕期者，需警惕SCAD，应尽早行CAG并联合腔内影像学技术确诊或排除SCAD。治疗方面，根据畸形SCAD管理流程（图 4），可结合不同的情况选择保守治疗、PCI治疗或CABG。

图4. 急性SCAD的管理流程

心肌氧供需失衡：心肌氧供需失衡导致的心肌细胞坏死多由各种其它心脏疾病或药物毒副作用引起，一般如贫血、快速心律失常、呼吸衰竭、低血压、休克、严重主动脉瓣膜疾病、心衰、心肌病以及败血症、使用儿茶酚胺等，治疗时需针对致病原因进行个体化治疗，用药方面阿司匹林和β受体拮抗剂可能有效。

综上，对MINOCA的管理中，寻求根本病因对后续治疗起着关键性作用，若是由动脉粥样硬化的斑块引发需积极借助影像学手段进行斑块评估；而对于缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）应在针对病因进行个体化治疗的同时，加强危险因素的管理。
 
总 结

MINOCA不能简单归于经典I~V型AMI中的某一型，而是一组异质性疾病，且非最终诊断。临床医师应更为全面地熟悉MINOCA，避免临床中疏漏此类患者。临床管理中，应积极寻找MINOCA的病因根源，借助IVUS、OCT等先进的腔内影像学手段检出并评估斑块，或进行血栓形成倾向检测、冠脉痉挛激发试验和CMRI以明确潜在的缺血病因，并予以相应的治疗。一般来说，MINOCA最常见的病因是斑块破裂和冠脉痉挛，考虑到此类人群的异质性与特殊性，未来仍待更多的研究以完善其二级预防策略。