病例分享:这例结核病人险些被误诊为晚期肿瘤?PET-CT和T-SPOT为何会同时出现假阳性?
2018-03-07 封明霞、曹国强 呼吸界
患者入院时,初步判断为急性支气管炎,经多科室讨论及全身PET-CT检查后,怀疑为左肾癌并双肺及胸膜多发转移——晚期肿瘤? 但综合临床症状,最终诊断为「结核病」,经治疗,患者的发热症状很快得以缓解。回头梳理这份病例,我们能得到哪些启发?
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患者入院时,初步判断为急性支气管炎,经多科室讨论及全身PET-CT检查后,怀疑为左肾癌并双肺及胸膜多发转移——晚期肿瘤?
此病例的诊断过程中曾用到T-SPOT和PET-CT,不少医生认为它们十分高端且精确,但是,它也会出现假阳性的情况,何时需提高警惕?应如何具体问题具体分析?
舒某,女,47岁,因「咳嗽、咳痰伴发热6天」于2014年7月19日入院。
6天前,患者受凉后出现咳嗽、咳痰、发热,最高体温在39℃;伴有头痛、干呕,于当地医院就诊(具体不详),症状无明显好转,既往有「粒细胞减少症」,2014年7月3日因「泌尿结石」在我院泌尿科行左肾钬激光碎石取石术。
入院后查体
一般情况可,生命体征平稳,脑膜刺激征(-),双肺(-),心脏、腹部(-),双下肢未见水肿。
入院当日门诊行胸片检查未见明显异常,头颅CT提示皮层下少许缺血灶,胃镜检查为浅表性胃炎。
入院后查血常规,提示白细胞WBC:1.73×109↓,NEU%:86.7%↑,PCT:0.34ng/mL↑;t-spot:A孔:12 SFCs↑,B孔:68 SFCs↑;
肝功能:AST 125.9U/L↑,ALT 103.6U/L↑;
尿常规:白细胞及红细胞、细菌数均增高,肿瘤标志物、肾功能未见明显异常。
入院后初步诊断与治疗
考虑「急性支气管炎」,予以哌拉西林他唑巴坦抗感染、舒甘宁保肝、重组人粒细胞因子升白等处理,治疗5天,发热无缓解。
进一步完善自身抗体提示nRNP/sm弱阳性,EB病毒检查提示壳抗原IgG(+)、EB核抗原IgG(+);D葡聚糖、ANCA、支气管镜、PPD、血培养、痰液抗酸染色、痰液培养均未见明显异常。
我们调整了「头孢哌酮舒巴坦钠」加强抗感染治疗,但发热仍未缓解,并逐渐出现了上腹部不适,查体轻度压痛。
组织相关科室进行全院会诊
泌尿科则认为,虽然之前的手术留置双J管,但由尿路感染所致的发热可能性小;
最后,肝胆科表示,「胆囊炎」可能性大,但与发热无明显相关。
根据会诊意见,我们立即行了腹部超声检查……提示:脾大,左肾囊肿;胸腹部联合增强CT扫描(图1)可见:
1、双肺多发结节影;
2、双侧胸腔少量积液;
3、胆囊改变,考虑急性胆囊炎可能;
4、肝、脾增大;血常规提示白细胞WBC 2.71×10^9↓,淋巴细胞亚群及CD64未见明显异常。
根据会诊意见及相关检查,首先肯定了发热原因为「感染」,但病原菌不明、感染部位不清……
遂改为美平加强抗感染、丙球支持治疗。该方案治疗3天后,患者发热仍然未见缓解,立即联系泌尿科拔出了双J管,并留取中段尿培养,提示G+球菌5000CFS/ml,并加用了替考拉宁抗球菌感染。
同时,进一步完善了骨髓穿刺+活检均未见明显异常。
最后,经过科内讨论、和家属充分沟通,进一步完善了全身PET-CT检查(图2),提示:
1、左肾上级及中份结节状软组织密度影,考虑恶性肿瘤可能性大;
2、双肺及胸膜多发结节状高密度影,考虑转移可能性大。此时我们建议患者行穿刺活检,但是患者发热多日、一般情况极差,本人及家属均不愿意行此有创检查,只好作罢。
「左肾癌并双肺及胸膜多发转移」?
的确,根据「一元论」,晚期肿瘤、癌性发热,可以很合理的解释患者的症状……
但是,仔细推敲、也存在诸多疑问:患者半月前行左肾结石钬激光取石,左肾未见肿瘤,活检「炎性肉芽肿」;肿瘤标志物未见明显异常、且t-spot阳性、肺部多发小结节影,再次仔细对比患者既往2014年6月份术前与术后7月底的胸片(下方图3),7月份的胸片可见右下肺明显小结节;
再结合住院期间的胸腹部CT检查,可见双肺、主要是双下肺小结节,明显是血行传播的,而左肾虫咬、破坏状占位,不符合肾脏肿瘤的典型表现;
最后,我们再调阅了患者住院期间的体温情况,发现,患者发热多出现在午后及夜间;综合上述分析,我们最终诊断考虑「结核病」。
我们大胆推测疾病的演变:患者半月前左肾结石即伴有肾结核,行钬激光取石后引起了结核复燃,通过血行播散至双下肺,引起了发热。
有了如此推测,我们再次与患者及家属沟通后予以了「诊断性抗结核治疗」(方案:异烟肼、利福平、盐酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺)。
大约3天后,患者发热基本缓解,一般情况好转、于8月17日出院。
出院1月后,复查胸片右下肺小结节基本消失(图3),腹部超声提示左肾占位明显缩小。
相关总结与分析
结核是一种常见的感染性疾病,严重影响全球,尤其在发展中国家的公共卫生安全。在我国、特别是我们西部地区,发病率更是高达69.5‰。
T-SPOT是一种很好的诊断活动性结核的标志物,对于包括结核性胸膜炎在内的肺外结核也适用。但在实际应用中我们发现,由于其敏感性较高,故存在较高的假阳性,需要结合临床综合判断。
PET-CT在肿瘤的诊断、鉴别诊断、分期诊断、疗效评估等方面均具有很好的临床价值,尤其是对于不确定性肺病灶的鉴别诊断意义更大。它是根据细胞糖代谢的情况来分辨良恶性,但在结核病、肉芽肿性变、以及炎症病变等具有增殖活性的良性病变时、某些肿大的淋巴结的判读上,可能会出现假阳性的情况,会出现假阳性。
一波三折的病例背后有这些体会
1、表现不典型的不明原因发热,首先要考虑常见病、多发病、能够治愈的疾病;确诊罕见病、无法治愈的疾病时一定要慎重。
2、高端检查,如全身的PET-CT,结果要有心人重新研判。所谓「尽信书,不如无书」,必须根据病情综合分析、切忌盲从。
3、结核是个「四不像」,结核又是多模样:「结核」的表现有一定的特异性,但又千变万化,当患者出现不明原因发热,一定要想起「结核」这个常见病。
具体问题应具体分析
此病例中,当该患者发热原因不清、具体病变部位不明的时候,我们选择了全身PET-CT这一高端检查,发现了肾脏的病灶;当PET-CT结果提示晚期肿瘤时,我们没有盲目的相信,而是多向自己问了几个「为什么」——综合分析患者临床表现、相关检查结果以及推理整个病情的发生发展,果断做出了「结核病」这一常见的、可以治愈的疾病,并最终得到了确诊、取得了很好的疗效。如果一味的盲从高端检查、考虑「晚期肿瘤」,后果将不堪设想。
作者:封明霞、曹国强
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不错.学习了.谢谢分享
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