案例经过
患儿，女，6个月，门诊常规儿保检查，家长诉无不适。实验室检查：
（1）生化：谷丙转氨酶117.7U/L（参考范围7-40U/L），谷草转氨酶98.9U/L（参考范围13-35U/L）。
（2）血常规：血红蛋白119g/L，血小板302×109/L，白细胞8.12×109/L。
（3）乙肝两对半：乙肝表面抗原（化学发光法）[0.00]IU/mL阴性，乙肝表面抗体（化学发光法）[114.56]IU/mL阳性，乙肝eAg（化学发光法）[0.36]S/CO阴性，乙肝eAb（化学发光法）[1.85]S/CO阴性，乙肝cAb（化学发光法）[0.1]S/CO阴性。
(4)TORCH：TO_IgM[0.11]S/CO阴性，RV_IgM[0.11]S/CO阴性，CMV_IgM[0.81]S/CO阴性，单纯疱疹病毒IgM阴性。
（5）人细小病毒B19IgM阴性。为找出病因，医生再次送检血清样本和尿液样本，检测巨细胞病毒DNA，实验室检查结果：血清CMVDNA阴性，尿液CMV DNA 8.99×104 copies/mL。确认巨细胞病毒感染，给予相关治疗。
巨细胞病毒核酸检测：
对患儿的血清和尿液进行了巨细胞病毒核酸检测，试剂为圣湘生物科技有限公司，扩增仪为上海宏石SLAN-96P。检测曲线见图1。
图1 血清和尿液CMVDNA扩增曲线
患儿血清CMVDNA在后期有轻微翘尾，但无CT值，尿液CMVDNA扩增曲线明显，CT值27，拷贝数为8.99×104 copies/mL。
案例分析
巨细胞病毒属于β疱疹病毒亚科，巨细胞病毒属成员。人巨细胞病毒感染多为无症状隐性感染，但在免疫功能缺陷，如恶性肿瘤、艾滋病等患者中，会表现出严重的症状。由于婴幼儿免疫器官尚未发育成熟，功能不完善，也极易受巨细胞病毒感染，出现相应的临床症状。
儿童的CMV原发感染可通过垂直传播、分娩时产道感染和出生后的母乳喂养。巨细胞病毒有广泛的嗜细胞性，因此多种组织均可被巨细胞病毒感染，肝脏是最常见的被侵犯靶器官，肝脏感染则引起儿童CMV肝炎，损伤机制有巨细胞病毒直接损伤肝细胞，引起肝脏病变；宿主对病毒产生肿瘤坏死因子，又导致免疫损伤。
儿童CMV肝炎常发生于婴儿时期，可出现肝脏肿大，伴或不伴血清转氨酶/血清胆红素增高，实验室检查有活动性CMV感染的证据[1]。巨细胞病毒检出可在临床症状出现之前，在无症状的患儿中，随访过程中发现肝脏肿大/质地异常[2]。
本例患儿感染时间较短，抗体IgM尚未出现，利用实时荧光定量PCR技术检测病毒核酸，较抗体检测窗口期短，有利于疾病的早期诊断。在检测样本类型上，有研究表明，痰液的CMVDNA检出率高于尿液，尿液CMVDNA检出率高于血液[3]，这是因为巨细胞病毒易侵袭肾小管上皮细胞，尿液巨细胞病毒浓度较高，24-72小时即可测出[4]，因此本例出现血清CMVDNA阴性，尿液CMVDNA阳性。
案例拓展
实时荧光定量PCR是一种在DNA扩增反应中，使用荧光信号的积累反映PCR循环后产物的变化，荧光信号强度会形成“S”型曲线，与核酸产量呈正比，可分为基线期、指数期、线性期、平台期，通常在指数期对荧光信号进行分析。
实时荧光定量PCR有两个重要参数：荧光阈值和CT值。荧光阈值一般以PCR反应的前15个循环的荧光信号作为荧光本底信号。CT值是反应管内荧光信号达到设定的阈值所经历的循环数。样品起始模板量越多，CT值越小。在PCR扩增的指数时期，模板的CT值和该模板的起始拷贝数存在线性关系，所以成为定量的依据，通过已知拷贝数的标准品制作的标准曲线，得到未知样品的CT值对应的核酸拷贝数。
通过对巨细胞病毒保守区域设定引物，利用实时荧光定量PCR技术得到病原体相对定量结果，有助于临床诊断和疗效观察。现实时荧光定量PCR已广泛应用临床，如病原体检测、遗传性疾病、肿瘤性疾病等。
案例总结
实时荧光定量PCR技术，通过体外检测病毒核酸，较抗体窗口期短，有助于早期诊断，又可通过设定标准品，对检测样品进行定量检测，进行疗效监测。由于其具有高灵敏、高特异，检测时间短等优点，在临床病原体检测上，比传统培养、免疫血清学检测更具优势。
参考文献
[1]方峰.儿童巨细胞病毒性疾病的诊断与防治[J].实用儿科临床杂志，2010，25(10)： 701-703.
[2][1]RizikiYvette Neema，舒赛男.再论儿童巨细胞病毒肝炎的诊治[J].中华肝脏病杂志，2021，(第1期)：13-15.
[3]余坚，杨祖钦，王慧燕，刘秀静，林苗苗，陈占国.不同类型标本人巨细胞病毒核酸检测在婴幼儿肺炎中的临床价值分析[J].中国卫生检验杂志，2019，29(24)：2984-2986+2996.
[4]杜正强.尿巨细胞病毒检测在婴儿巨细胞病毒感染诊治中的临床意义[J].中国血液流变学杂志，2012，22(2)：301-302.
作者：黄琳淋 幸娟霞 重庆大学附属涪陵医院
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