化脓性膝关节炎后遗症继发严重膝外翻行全膝关节置换术1例
2020-01-19 梅家威 朱晨 李乾明 生物骨科材料与临床研究
膝外翻指膝关节向外翻转，股骨关节面向外倾斜，站立时双踝不能并拢的膝关节周围畸形。常见的病因包括佝偻病、外伤、炎症、肿瘤、先天性发育缺陷等。患者常伴有股骨外髁发育不良、胫骨外侧平台缺损、膝关节外侧韧带复合体挛缩等改变，行全膝关节置换术（TKA）难度大，尤其许多外翻畸形严重的患者常合并关节外畸形，术后易出现膝关节不稳定。笔者报道了1例因化脓性关节炎最终引起严重膝外翻合并关节外畸形的患者，报道如下。
膝外翻指膝关节向外翻转，股骨关节面向外倾斜，站立时双踝不能并拢的膝关节周围畸形。常见的病因包括佝偻病、外伤、炎症、肿瘤、先天性发育缺陷等。患者常伴有股骨外髁发育不良、胫骨外侧平台缺损、膝关节外侧韧带复合体挛缩等改变，行全膝关节置换术（TKA）难度大，尤其许多外翻畸形严重的患者常合并关节外畸形，术后易出现膝关节不稳定。笔者报道了1例因化脓性关节炎最终引起严重膝外翻合并关节外畸形的患者，报道如下。
病例资料
患者，女，54岁。因“左膝疼痛畸形伴活动受限10年”入院。既往无膝关节外伤史。查体:左膝关节皮肤表面可见两处陈旧性瘢痕，外翻畸形，压痛，屈伸活动受限。HSS评分25分。影像学术前评估:股骨远端外侧角（mLDFA）约50°，胫骨近端内侧角（MPTA）约88°，膝关节关节线夹角约2°，胫骨与股骨解剖轴的夹角（AVA）约35°。根据Ranawa外翻膝分型，测量AVA约为35°，属于Ⅲ型畸形合并有内侧软组织功能部分丧失，股骨侧存在明显关节外畸形。拟行股骨远端开放性截骨（OWDFO）联合髁限制性假体（CCK）行TKA。
讨论
膝关节外翻畸形为各种原因引起的股骨和（或）胫骨的畸形，造成膝关节成角和（或）旋转畸形。根据畸形部位的不同，关节外畸形可以分为2类:股骨侧畸形;胫骨侧畸形。手术方式可分为关节外截骨结合TKA和关节内代偿性截骨TKA，其中前者可分为同期或分期行TKA手术。同期手术较分期手术创伤大;但同期或分期手术，均为恢复下肢力线，选择适当的假体，减少假体的限制性及软组织松解。关节内代偿性截骨为不平衡截骨，虽可一次性完成TKA与矫形，但是会造成软组织不平衡，需使用增加限制性更高的假体。在股骨冠状面畸形<20°、胫骨冠状面畸形<30°时，可以选择关节内代偿性截骨。其他情况下，我们仍多选择关节外截骨。本例患者，截骨起点选于股骨外侧髁硬化线上缘。以髋关节旋转中心与截骨起点的连线为旋转半径，以截骨起点为旋转中心，以胫骨侧力线为目标力线。当旋转半径与目标力线相交时，所旋转的角度即为截骨角度，约为25°。通过查阅Hernigou换算表，选取相应截骨开放距离约2.5cm，进行关节外截骨。
膝外翻畸形的初次TKA，通过软组织平衡技术可获得屈伸间隙和内外侧张力的平衡，在不能通过软组织平衡获得关节稳定的情况下，可提高假体的限制性级别。限制性假体获得稳定的同时，增加了假体与骨界面的应力与微动，使远期松动的风险增加。CCK是一种部分限制性假体，可以提高内外侧副韧带缺失时，膝关节的稳定性，同时可以搭配延长杆，作为髓内固定部件满足特殊病例需要。CCK提供内外翻的稳定性，保留了后滚功能和一定的旋转，主要应用于一侧软组织结构正常、对侧软组织松弛的患者，如本例的严重膝外翻患者。但是后期磨损松动的可能性较大，影响最终的使用寿命与膝关节的稳定。因此在选择假体时仍应遵循“以最低的限制性获得良好稳定性”的原则，严格把握使用限制性假体的指征。
TKA中合理的软组织松解可使关节获得良好的屈伸间隙，扩大假体的选择范围，并维持膝关节的稳定性，对于患者的日后功能锻炼有着长远的意义。膝内翻畸形行TKA时，因内侧软组织结构没有重要的血管神经通过，可以进行广泛的松解;膝关节外侧有腓总神经通过，广泛外侧软组织松解后的牵张可能导致腓总神经的损伤，同时也可能导致外侧不稳定。严重膝外翻畸形，合并内侧软组织功能不全时，在进行广泛的软组织松解后，则需考虑换用限制性更高的假体。多数学者主张“哪里紧张，先松哪里”的观点。在松解过程中，应逐步松解，逐步测试，避免过度或不足的松解，影响膝关节的稳定性。
本例患者为化脓性关节炎继发合并关节外畸形的严重膝外翻畸形。经过术前评估，我们选择了CCK，保证术后的关节稳定性与患者的术后活动。同时在术中进行了OWDFO，一期置换的同时也纠正患者的关节外畸形。患者在术后随访中，功能锻炼良好，未有其他明显不适。治疗方案取得了初步的效果，拟继续进行随访。希望通过此报道，为广大同仁治疗类似的病例提供一定的帮助。
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作者：梅家威 朱晨 李乾明
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