Anesthesiology:老年髋部骨折围手术期处理
2014-11-21 bol19 丁香园
全世界每年发生一百六十五万例髋部骨折,随着人口老龄化发展,该数字将以每年25%的速度增加。但是随着人们对骨质疏松和摔伤的关注,近来髋部骨折发生率较前降低。髋部骨折尽管手术操作不甚复杂,但由于髋部骨折多见于老年患者,所以患者预后较差。髋部骨折严重影响日常活动、降低生活质量,其中1/3患者在术后一年内死亡。 由于此类患者常有多种并存病,其治疗对临床医生构成巨大挑战。为了改善预后,对该类患
全世界每年发生一百六十五万例髋部骨折,随着人口老龄化发展,该数字将以每年25%的速度增加。但是随着人们对骨质疏松和摔伤的关注,近来髋部骨折发生率较前降低。髋部骨折尽管手术操作不甚复杂,但由于髋部骨折多见于老年患者,所以患者预后较差。髋部骨折严重影响日常活动、降低生活质量,其中1/3患者在术后一年内死亡。
由于此类患者常有多种并存病,其治疗对临床医生构成巨大挑战。为了改善预后,对该类患者的治疗做出多方面改进:优化手术器械、早期活动、预防性使用抗凝药物和抗血栓药物、进行专门康复治疗。但是自1998年,死亡率并未进一步降低。针对上述问题,巴黎大学的Jacques进行汇总分析,对老年髋部骨折围手术期处理进行详细阐述,该综述发表于Anesthesiology上。
发病率和死亡率
住院期间死亡率为2.3%-13.9%,术后六个月内死亡率为12%-23%。死亡率在伤后6个月内增加,随后降低,男性患者死亡率高于女性。与择期髋关节置换术相比,髋部骨折患者死亡率增加6-15倍。上述情况与后者躯体情况较差有关:75%患者大于70岁,95%患者至少有一种并存病。约3/4死亡患者的原因与其自身并存病有关。因此,老年、制动、并存病是髋部骨折预后较差的三个重要因素。一些急性疾病如中风和心脏病发作等,可导致跌倒进而发生髋部骨折。总的来说髋部骨折患者多伴有下列情况:老年、多种并存病、新发内科疾病,上述因素导致该病患者预后较差。
早期手术
研究人员对包含191873例患者的35个研究进行系统分析,发现早期手术(24-48小时内)可明显降低死亡风险。但由于多数研究为观察性研究,存在多种混杂因素的影响,如部分患者手术延迟是由于身体条件所限,这类患者本身预后较差。目前对于早期手术治疗髋部骨折尚未取得一致认可,因此应进行大样本随机对照研究。在多数国家,髋部骨折手术很少在入院后24小时内进行。在2010,法国有47%-60%老年髋部骨折患者手术时机超过48小时,而在英国这一数字约为49%。手术时机延迟是有多方面原因导致的,如术前医疗评估、手术室是否开放。但最主要原因为医生是否认可早期手术有利于改善预后。因此,可进行大样本随机对照实验,对观察性研究结论做进一步确认。
Moja认为早期手术并不是主张在患者入院几小时内急匆匆的进行手术,而是在术前准备完善后多数患者能在入院后一两天内进行手术。从临床角度来讲,很难保证多数患者能在入院后24内进行手术治疗。
术前评估
合并症直接影响老年患者的预后,疾病累积评分(Cumulative Illness Rating Scale)与患者长期死亡率密切相关。为了稳定并存病、优化心肺功能,对老年髋部骨折患者应进行详细的术前评估。但目前过度评估现象较为突出:包括不必要的会诊、术前紧急取消手术,延迟手术等。
如果术前干预可导致手术时机延迟,应进行评估医疗干预的获益是否大于手术延迟导致的其它风险;更重要的是,对这类一般情况不稳定的患者,在手术时,麻醉师可以更好的维持患者的情况稳定,或者至少可以从一定程度上控制患者的心肺功能,而这些控制是在常规等待手术过程中所无法完成的。
手术是这类患者最重要而不是最后的一项治疗措施。因此,对老年髋部骨折患者应进行仔细的术前评估,但多数患者不应延迟手术。例如,对于伴有冠心病患者一般无需进行针对性检查,除非发生伴有ST抬高的急性冠脉综合征;伴有心衰患者则无需心脏彩超检查。White发现51%的手术延迟与患者本身情况无关、44%手术延迟为医疗合并症、仅有4%与麻醉相关。
考虑到该类患者应早期手术,因此多数手术延迟是应该避免的。术前应矫正脱水、隐匿性血容量不足、贫血、低氧血症、电解质紊乱、心率失常,此外还应积极处理意识障碍、慢性心衰、呼衰和肾衰等。
部分患者进行抗凝治疗,多数为维生素K拮抗剂。术前应矫正由于抗凝导致的止血延迟。对于国际标准化比值大于1.5的患者,单纯使用维生素K无法完全矫正出血倾向,此时使用凝血酶原复合物(20IU/kg)可迅速矫正国际标准化比值至正常范围。阿司匹林对围手术期出血和血红蛋白降低无明显影响,无需中断使用。
是否应暂停使用氯吡格雷目前尚有争议,但是该药物对术中出血、输血、手术时间及住院时间无明显影响。最近新上市的口服抗凝药物(阿哌沙班、利伐沙班、达比加群)由于其抗凝作用较强,目前尚无有效拮抗剂,因此对于口服上述药物的患者应延迟手术。
其它药物如β受体阻滞剂、他丁类、苯二氮卓类药物无需停药。苯二氮卓类药物暂停导致的术后谵妄,可轻易的矫正。
髋部骨折多伴有重度疼痛,应早期局麻止痛。不恰当的止痛措施可能诱发术后谵妄,谵妄的患者同样存在麻醉止痛不充分的可能。在急诊科和麻醉复苏室可使用吗啡滴定止痛。由于阿片类药物与谵妄发生没有明确关系,因此不应限制该类药物的使用。但在急诊科或麻醉复苏时进行神经阻滞止痛同样非常简单。
Rashiq对包含1422例患者的21个随机对照实验进行系统分析,发现闭孔神经和股外侧皮神经联合阻滞是术后最有效的止痛措施,髂筋膜阻滞时谵妄发生率最低。术后硬膜外麻醉止痛效果良好,但是无助于功能改善。神经阻滞应尽早进行,最好在急诊科。
术中管理
近期研究表明局麻效果优于全麻,但有学者持不同意见。最近一个包含18158例患者的研究发现局麻患者住院死亡率和肺部并发症发生率均较低,但未排除混杂因素的干扰。在美国进行的另一项大样本观察性研究同样证实与全麻相比,局麻患者住院死亡率无降低。由此推论两种麻醉方式效果相当或差异很小。
但是使用某些抗凝药或抗血小板药物局麻的绝对禁忌症,如氯吡格雷,普拉格雷,替卡格雷,和噻氯匹定等。但使用阿司匹林是选择局麻的相对禁忌症。
一些大手术采取术中血流动力学和血容量优化措施取得了良好效果,目前该方法正逐步向老年髋部骨折术中管理推广。其主要特点为术中需采用中心静脉压力检测或食管多普勒超声。但目前为止相关研究较少且证据等级较差。该措施存在以下两方面的问题:血流动力优化应包括术前、术中及术后;与早期手术和术后患者多科室管理相比,该措施对于患者临床效果的改善缺乏证据支持。
目前最佳手术治疗措施仍无定论。术后早期活动和早期负重是手术治疗的主要目的之一,但手术治疗的长期疗效同样非常重要。与年轻髋部骨折患者不同,老年髋部骨折常进行关节置换手术,因关节置换术有利于患者早期负重,改善临床疗效。对于伴有认知障碍的患者,多数研究人员建议进行关节置换,特别是骨水泥关节置换。
在包含4335例患者的对照研究中,使用内固定组患者一年内再手术几率为23%,而选择关节置换后一年内再手术几率为3%,且内固定组患者疼痛程度较高,满意度较低。但关节置换常导致骨水泥相关并发症和脂肪栓塞。在股骨近端放置负压引流装置,可避免术中假体植入时髓内腔压力增高,从使栓塞的几率由93%下降至13%。
对于年轻患者,目前推荐使用非骨水泥关节置换。对于老年患者由于其机械应力并发症、再次手术、术后慢性疼痛等发生几率较低,首选骨水泥假体置换。但大样本研究表明在术后及术后一年,使用骨水泥假体组和非骨水泥假体组患者死亡率无差异。
术后管理:老年骨科
为了对老年髋部骨折进行骨科和老年科的综合处理,目前提出多种治疗途径,但证明其长期疗效较好的相关研究较少。一般途径为患者住在骨科病房,常规请老年科医生会诊;或骨科病房采取老年科管理措施。目前证明可降低死亡率、减少并发症、行走能力的一种措施为患者住在老年病房,常规请骨科医生会诊。
本文作者所在医院专门成立了针对老年髋部骨折的老年病房。急诊医生、麻醉医生、重症监护医生、老年医生、康复医生、骨科医生联合为患者制定治疗方案。结果发现术后6个月内患者死亡率明显降低—与单独早期手术相比,死亡率降低一倍。此外褥疮、转入重症监护及30天内再次入院几率均降低。
早期坐和行走、预防压疮、早期处理尿潴留及谵妄等,均可提高手术治疗效果。其中关键是执行力强的团队合作,康复医生和急诊医生的参与在这些患者的治疗中起关键作用。
约1/3患者发生术后谵妄,部分患者入院时即存在精神问题,但未得到诊断。危险因素包括:老年、术前意识障碍、抑郁、精神药物史、水电解质紊乱、视听觉障碍等。疼痛、尿潴留、使用氟哌啶醇等止吐药物、苯二氮卓戒断等为诱发因素。
谵妄可减慢恢复过程,导致临床效果较差,甚至发生谵妄—活动受限及药物治疗—术后并发症—谵妄加重循环。应对每天对患者进行详细的检查,但从治疗和预防角度出发,没有特别的针对性措施。早期系统支持及预防措施包括:吸氧、静脉补液和加强营养、监测生理指标、充分止痛、筛查谵妄、避免多重用药等,通过上述措施可使谵妄发生率由34%降至22%。
吞咽困难可导致吸入性肺炎,早期发现后应该改变膳食并加强护理。便秘较为常见,可导致不适、延迟康复及诱发并发症。约25%患者发生围手术期尿潴留,尽管如此,导尿管也应早期拔掉。但应常规检查患者是否发生尿潴留。
贫血发生率约为50%,贫血导致增加输血、延长住院时间、增加术后感染发生率及长期死亡率,但上述结果存在较大偏倚。Carson认为限制输血并不能使患者获益。营养不良的检查和治疗是整个疾病过程中重点关注对象。Myint认为补充营养物质可使患者获益(限制体重降低、减少感染、早期出院),但是对康复过程无明显影响。合理的营养策略需进一步探究。
只要治疗措施得当,术后3个月内有症状的静脉栓塞发生率(1.3%)和肺栓塞发生率(0.25%)均较低。有研究表明,98%患者进行低分子肝素抗凝,69%患者抗凝时间超过4周,尽管该药禁用于年龄大于75岁的患者。
结语
在老年患者中髋部骨折较为常见,其长期死亡率较高,使日常活动明显受限、生活质量降低。医疗多团队协作和医院路径畅通,可明显降低并发症和降低死亡率。
原始出处:作者:bol19
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