NEJM：围手术期心梗治疗的“阴阳利弊”---POISE-2研究述评

2014年3月31日，NEJM杂志上发布了围手术期缺血评估2（POISE-2）研究结果，本文为针对该研究的述评。有关该研究报道：NEJM：非心脏手术患者围术期用阿司匹林或可乐定不改善预后（POISE-2研究）

在过去四十年里，围手术期治疗获得了长足的进步，但依旧面临着多方面的挑战。其中之一便是围手术期心肌梗死，其原因在于众多相互依赖又往往相互对立的机制间的相互作用，这些机制包括过量出血、大幅度体液转移、顽固性心动过速、固定性冠脉阻塞所致心肌应激、严重低血压或高血压、冠脉斑块破裂和冠脉痉挛等。

Devereaux博士等在本期NEJM杂志上中报道了非心脏手术围手术期使用低剂量阿司匹林或低剂量可乐定，即围手术期缺血评估2（POISE-2）研究的研究结果。研究表明阿司匹林不改善30天复合主要终点事件（死亡或非致命心梗），反而显著增加主要出血风险，可乐定也不减少主要终点事件风险，反而增加具有临床意义的低血压和非致命心跳骤停。

阿司匹林通过抑制血栓预防一些围手术期心梗，但这以出血或氧气供需不平衡导致的心梗为代价。这提示研究出血与心梗之间短暂关系的重要性，在POISE-2研究中，4382名已经接受阿司匹林治疗的患者没有因围手术期临时中断阿司匹林而导致血栓形成事件反弹性增加。


总的来说，Devereaux博士等在有或无血管疾病患者围手术期抵制使用阿司匹林方面提供了强有力的证据。尽管如此，仍然遗留了一些重要问题。尽管POISE-2研究中大量患者患有一定程度血管疾病，但阿司匹林组中只有4.3%患者曾行冠脉支架植入。POISE-2研究或许无法呈现有PCI史患者停用阿司匹林的安全性。

另外，研究排除了手术前6周或1年内分别植入裸金属支架或药物洗脱支架的患者，而又研究报道，对于最近接受PCI治疗的患者，围手术期阿司匹林治疗或可以预防心肌梗死和支架内血栓形成，而且不应该过早停药。

可乐定作为一种可以减弱中央交感神经作用的药物，低剂量用药或可使围手术期治疗获益。但POISE-2研究表明可乐定不显著减少主要终点事件风险，反而增加具有临床意义的低血压和非致命心跳骤停发生，因此，围手术期应避免使用可乐定。

POISE-2研究中可乐定组和安慰剂组均出现具有临床意义的低血压，这一点值得仔细分析，它很可能反映了POISE-2试验的监测强度。人们甚至可以质疑在一项那么多患者发生具有临床意义低血压（心梗独立预测因子）的试验中阿司匹林研究结果的意义，但是作者报道说可乐定对阿司匹林与安慰剂的比较结果没有显著影响。

另外，POISE研究表明琥珀酸美托洛尔减少围手术期心肌梗死，这与POISE-2研究中可乐定的有害作用相互矛盾。尽管可乐定抑制交感神经作用与β阻滞剂存在根本不同，但POISE和POISE-2研究表明围手术期治疗减慢心率的同时应该避免低血压发生。

POISE-2研究结果令人信服，但仍遗留不确定的方面，包括对于有PCI史患者的围手术期最佳治疗方案。围手术期心梗机制众多，针对其中一种机制的治疗可能诱发另一种机制这一点不足为奇，阿司匹林减少冠脉血栓形成，但以出血为代价，可乐定可能只是减少了抵消具有重要临床意义低血压的高血压性波动。

正如中国哲学之“阴阳”论，整体是由互补、互助和互立的个体组成的。围手术期治疗的发展有赖于成功解决围手术期心肌梗死的某一病生机制，且不受另一种机制限制。

原始出处：

Vaishnava P Eagle KA.The yin and yang of perioperative medicine. N Engl J Med 2014 Apr 370 16 :1554-5