OCCCM 2024 | 袁方教授：急性心力衰竭的NT-proBNP和高强度治疗——STRONG-HF研究解读

7月18日~21日，由上海市医学会、上海市医学会危重病专科分会主办的“第八届东方重症医学学术会议（OCCCM）”在上海国际会议中心隆重召开。本次会议共设置42个版块，邀请百余名国内专家及多位国际知名专家分享重症领域的前沿进展。本次会议将延续东方会开拓创新的鲜明特色，以更丰富多彩的形式，展现国内外重症医学领域的新技术、新理念和新进展。

在本届大会上，来自上海交通大学医学院附属同仁医院袁方教授对“急性心力衰竭的NT-proBNP和高强度治疗——STRONG-HF研究解读”进行了精彩讲解，本文梳理重点内容，以分享各位同道。

一、心力衰竭诊疗现状

中国心衰的流行状况反映了心血管疾病负担的严峻性。心衰不仅影响患者的生活质量，还伴随着高死亡率和再住院率，给患者家庭及社会带来沉重的经济和医疗负担。根据2017年中国6个直辖市5000万城镇职工医疗保险数据，人均住院费用29746元/年，住院≥3次患者占40.5%，平均住院9.7天，心衰门诊人均费用6023元/年。

心衰患者以男性居多，男性患者占58.56%，女性患者占41.44%。心衰患者中≥65岁的患者高达70%，≥80岁的患者占26%。住院心衰患者主要病因包括冠心病（59.9%）、高血压（58.3%）、扩张性心肌病（12.2%）、瓣膜性心脏病（9.3%），心衰患者最常见的类型为HFpEF占44%，HFrEF占36%，HFmrEF占20%。

2022 AHA/ACC心衰指南推荐疑似心衰患者的诊断流程

2022 AHA/ACC心衰指南推荐疑似心衰患者的诊断流程提供了综合性的建议，指南强调，诊断流程应个体化，考虑到患者的临床表现、合并症以及可获得的医疗资源。此外，早期诊断和及时治疗对于改善患者预后至关重要。

证据表明，LVEF＞40%，充盈压升高对于HF的诊断至关重要，可以通过无创（NT-proBNP、舒张功能的影像学评估等）或有创检查（例如血流动力学检测）获得充盈压增加的证据。

使用生物标志物进行预防，初始诊断和风险分层

NT-proBNP可用于心衰的辅助诊断和风险筛查。

心衰中心心衰患者诊疗现状

目前，BNP/NT-proBNP在诊断心衰中使用率已超过90%。指南推荐用药ARNI/ACEI/ARB，β阻滞剂和MRA药物使用超过80%。此外，出院随访率随着时间延长下降，一年随访不到50%。

心衰中心GDMT药物使用现状

心衰中心在管理心衰时，遵循的是指南指导的药物治疗（GDMT）。当前挑战包括如何提高GDMT药物的使用率和达标率，特别是在基层医疗机构和不同地域之间，以及如何更好地管理药物副作用，这些都是临床实践中需要重点关注的问题。

目前药物使用剂量≥50%指南推荐目标剂量。整体随访期间药物达标率不足30%，远远低于指南推荐水平。随访时间越久，药物达标率升高不明显，药物调整还有很大空间。

二、GDMT剂量达标是治疗关键

2022 AHA/ACC心衰指南推荐C期治疗：HFrEF的GDMT

2022 AHA/ACC心衰指南针对C期心衰患者的治疗，特别是HFrEF患者。指南强调了优化药物的剂量，提倡逐步调整至最大耐受剂量或目标剂量，以最大化临床获益。

GDMT药物可有效预防心衰死亡

一项荟萃分析显示，心衰综合治疗对心衰全因死亡率的影响。ARNi联合MRA联合β-blocker+SGLT2i四联疗法可降低全因死亡率高达61%，相比于传统治疗，全因死亡率大幅度降低。因此，尽早开始GDMT治疗是关键，可显著增加生存时间并降低全因死亡率。

CHAMP-HF极少数患者在使用目标剂量的GDMT

当使用GDMT时，它倾向于以较低的剂量使用，大多数患者使用低靶标剂量的ACEI/ARB/ARNI和BBs。具体而言，小于25%的患者同时使用ACEI/ARB/ARNI、BBs和MRA三联疗法。只有1%的患者的ACEI/ARB/ARNI、BBs和MRA三联疗法能达到目标剂量。

CHAMP-HF GDMT减药/停药增加全因死亡风险

CHAMP-HF研究显示，ACEi/ARB、ARNI、β受体抑制剂和MRA减药/停药都增加心衰患者出院后的全因死亡风险：

• ACEi/ARB:3.82 (95% C1: 2.42至6.03)

• ARNI:4.76 (95% C1: 2.06至11.03)
• β受体抑制剂:2.94(95%C1:2.04至4.25)
• MRA:4.81 (95% C1: 2.61至8.87)

BIOSTAT-CHF研究纳入了2516名有明显临床症状的心衰患者。ACEI/ARB和β受体阻滞剂剂量达不到推荐剂量50%的患者，死亡和/或心力衰竭住院风险增加。ACEI/ARB和β受体阻滞剂剂量50-99%的患者与达到>100%的患者相比，死亡和/或心力衰竭住院的风险相当。

接受少于推荐剂量50%的ACEi/ARB/β-blocker的患者，与达到100%剂量的患者相比，有更大的死亡和/或心力衰竭住院风险。

三、如何提高GDMT治疗的达标率，改善心衰患者的治疗结局?STRONG-HF研究

《柳叶刀》一项研究“Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial”探讨了关于急性心力衰竭指南指导的药物治疗剂量上调的安全性、耐受性和有效性。

研究背景：最新心衰指南患者推荐出院后，GDMT应尽快达到推荐目标剂量。但临床大部分急性心衰患者出院后并没有达到推荐目标剂量。

研究目标：Strong-HF研究通过对比强化治疗组（临床指标，NT-proBNP水平）与常规治疗组，评估快速增加GDMT剂量的安全性与疗效性。

研究亮点：STRONG-HF研究是模拟癌症化疗模式治疗心衰患者。

• 迅速给予患者GDMT最大目标剂量的治疗方案
• 密切监测药物副作用

该研究是多中心、开放标签、随机试验，纳入14个国家87家医院。

STRONG-HF：研究设计

STRONG-HF: 随访方案

利尿剂剂量调整

STRONG-HF研究显示NT-proBNP用于指导利尿剂的剂量调整。但同时注意安全用药>10%的阈值仅适用于NT-proBNP。

囗服GDMT剂量调整

STRONG-HF研究显示NT-proBNP可用于指导患者GDMT剂量调整。

口服药物剂量对比

强化治疗组达到GDMT推荐目标剂量的人数更多，且达到50%以上GDMT推荐目标剂量的人数更多。此外，GDMT 剂量的调整与年龄无关。

心衰临床症状和体征

强化治疗组与常规治疗组的对比，第90天强化组的血液动力学得到更好的改善，90天后强化组的充血指标得到更好的改善。

STRONG-HF主要终点：180天心力衰竭再入院或死亡

强化治疗组180天心衰再入院或死亡的风险较常规治疗组显著降低。

次要终点：180 天心衰再入院或死亡

EQ-5D VAS从基线到第90天的变化和180天全因死亡。

主要和次要终点(不包括COVID-19死亡)显示，强化治疗组治疗效果仍优于常规治疗组。

基线LVEF对全因死亡率或心衰住院率影响，无论患者基线LVEF如何，强化治疗都有效降低心衰住院或死亡风险。

基线NT-proBNP对全因死亡或心衰住院率的影响，无论基线NT-PrOBNP水平，强化治疗组都能有效降低心衰再住院或全因死亡风险。

STRONG-HF研究安全性，两组的严重不良事件，致命不良事件发生率相当。

2023 ESC急性和慢性心力衰竭指南更新急性心衰患者管理，指南推荐STRONG-HF研究对急性心衰患者的管理思路。

研究显示，在STRONG-HF研究参与者中，尽管利尿剂使用剂量较低，但在第90天(所有分析指标)时，神经节内分泌药的强化滴定与更有效的充血减轻相关；成功减轻充血与较低的全因死亡率和心衰住院风险相关。

研究局限性

1、因事件发生率低，主要终点的观察期限进行了修改，从90天到180天。180天复合终点(心衰再住院或全因死亡)有下降，但全因死亡无差异。

2.未设盲，次要终点、生活质量评分可能有偏倚。

3.纳入的AHF患者包含全射血分数，但未使用SGLT2i，“金三角”治疗的策略侧重于抑制急性心衰时神经内分泌的激活。

总结

1、心衰发病率和再入院率高，医疗负担沉重。

2、满足目标剂量的GDMT治疗可以让心衰患者更多获益，降低死亡率和心衰再住院率。

3、STRONG-HF研究提示急性心衰出院后，在NT-proBNP指导的密切随访下，快速增加GDMT剂量是安全的，对比常规治疗，并没有增加严重不良事件发生率。强化治疗方案在180天内可显著地减少34%心衰再住院或全因死亡风险；并且在强化治疗组中，心衰患者自我评价状态和NYHA有更明显地改善，且充血状态也有显著地好转。

4、2023 ESC急性和慢性心力衰竭指南根据STRONG-HF研究对急性心衰患者提供了新的管理思路。