针对盆腔疼痛的子宫切除术可能是错的
2016-06-28 王楠 医学界
子宫内膜异位症是指有活性的内膜细胞植入在子宫内膜以外的位置而形成的一种女性常见妇科疾病。目前对此病发病的机制有多种说法，其中被普遍认可的是子宫内膜种植学说。本病多发生于生育年龄的女性，青春期前不发病，绝经后异位病灶可逐渐萎缩退化。大约有三分之一患有子宫内膜异位症的女性并没有明显症状，很多病人在检查过程中除了盆腔压痛之外也无明显异常。其他症状主要包括痛经、月经异常，下腹部及腰部疼痛，尿频尿痛等等
子宫内膜异位症是指有活性的内膜细胞植入在子宫内膜以外的位置而形成的一种女性常见妇科疾病。目前对此病发病的机制有多种说法，其中被普遍认可的是子宫内膜种植学说。本病多发生于生育年龄的女性，青春期前不发病，绝经后异位病灶可逐渐萎缩退化。
大约有三分之一患有子宫内膜异位症的女性并没有明显症状，很多病人在检查过程中除了盆腔压痛之外也无明显异常。其他症状主要包括痛经、月经异常，下腹部及腰部疼痛，尿频尿痛等等。慢性盆腔疼痛是其主要症状。
根据5月4日发表在《妇产科》杂志6月上的一项研究报告显示，由于慢性盆腔疼痛而进行的良性子宫切除手术，只有不到四分之一在手术时被确诊为子宫内膜异位症。
即使术前诊断为子宫内膜异位症， 10个病例中就有4个以上在子宫切除手术时并没有发现粘连。
虽然只有22.4%的病例有详细的病理记录证实为卵巢子宫内膜异位囊肿，但实际上因子宫内膜异位症接受根治性子宫切除治疗，即同时切除卵巢的病例却是这一数字的两倍。
密歇根州一项回顾性研究的几组数据
医学博士埃里卡·L·莫费斯是美国密歇根大学和密歇根州安阿伯市妇女医院的妇产科医生，她参与了一项涉及9622名女性的回顾性研究。莫费斯医生指出 “在因慢性盆腔疼痛而进行的根治性子宫切除手术中，被最终确诊的子宫内膜异位症的比率其实是很低的，这一现象值得深思，在临床工作中，全面的考虑，谨慎的选择，显得尤为重要。”
这个队列研究包括2013年1月至2014年7月间，密歇根州手术质量协同组织记录的腹腔镜下或开腹非癌性或产科指征的根治性子宫切除术，他们都有明显的外科手术指征：慢性盆腔疼痛，疑似子宫内膜异位症，或两者兼而有之。
莫费斯博士和同事们在报告中指出：大约有15％至17％的育龄妇女被子宫内膜异位症所困扰，它是导致慢性盆腔疼痛最常见的原因之一。10％至32％的子宫切除术是针对慢性盆腔疼痛而进行的，5％至19％的手术目的是根治子宫内膜异位症。“尽管每年有大量的子宫切除手术的临床记录，但我们并不知道在手术过程中最终被确诊的子宫内膜异位症的比例究竟是多少。”
在可供分析的9622例良性子宫切除病例中，15.2％（N =1465）的患者在手术时有子宫内膜异位症。临床表现各有不同，其中21.4％（806/3768）的患者有慢性盆腔疼痛，57.2％（705/1232）有子宫内膜异位症的手术指征， 58.0％（484/835）则有植入的明确的影像学或病理学报告。
子宫内膜异位症的主要病理变化为异位内膜周期性出血及其周围组织纤维化，形成异位结节，最常见的粘连部位是子宫、输卵管、卵巢或盆腔。偶尔累及膀胱、输尿管、肠道，或植入骨盆或网膜外，但发生率不高。
研究者们指出：那些经手术确诊的病人更可能有中度和重度的粘连。同时，他们进行卵巢切除术的几率也更大。总的来说，47.4%（n = 773）的慢性盆腔疼痛的女性在行子宫切除术时被确诊为子宫内膜异位症，并同时接受了卵巢切除术手术。另有33.3%（n = 2867）接受子宫切除术的慢性盆腔疼痛患者，并未有明确的证据表明患有子宫内膜异位症。有趣的是，在5457名女性中，有8%既无术前疼痛，也无子宫内膜异位症的任何临床症状，却在手术中意外确诊为子宫内膜异位症。
3786例患者的术前的手术指征是慢性盆腔疼痛，粘连更容易发生在那些相对较为年轻（年龄小于45岁），白色人种和身体质量指数较低的女性中，另外还包括那些未接受过止痛药或激素类药物治疗，或未使用过孕激素宫内节育器的女性。子宫偏大的女性患子宫内膜异位症的几率相对较小。
那些并发不规则子宫出血或子宫肌瘤等术前手术指征的，子宫内膜异位症发生的可能性较低。吸烟和饮酒与子宫内膜异位症无关。
权衡利弊，优化手术方案
虽然此项研究的结果与很多其他的研究的结论保持了一致性，例如：霍华德的《1993研究报告》。他通过研究发现在慢性盆腔疼痛的患者中，有28%为子宫内膜异位症。而密歇根州的这份分析报告的独特之处在于它把注意力集中在了术中观察到的结论上，有针对性地进行了比较研究。
值得注意的是：针对慢性盆腔疼痛而进行的子宫切除术，在降低疼痛复发的持续性方面并未体现出优越性来，即使是对于子宫内膜异位症，也是如此。作者指出：鉴于此项队列研究中发现的卵巢切除术的高发生率，“充分了解保留卵巢在健康方面的益处，值得关注”。
“我们还需要进一步的研究：以慢性盆腔疼痛为主要症状的子宫内膜异位症，术前的风险因素与子宫切除术后疼痛的持续性是否有关，以及术后患者的满意度如何”，莫费斯博士及其合作者写道。
莫费斯博士强调说：“女性接受子宫切除术治疗子宫内膜异位症的危险因素，需要进一步鉴定，在临床实践过程中需要优化手术方案，对患者耐心辅导，因为涉及子宫内膜异位的子宫切除术往往更具有技术挑战性”。
参考文献：
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作者：王楠
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