超实用技术贴：垂体生长激素瘤术后复发怎么办？
2018-11-17 殷立新 王绵 张力辉 内分泌科常见病用药处方分析
50岁男性，半年前因头痛、头晕、双手双足变大，头颅CT及垂体MRI等相关检查明确诊断为垂体生长激素瘤，行经蝶窦手术治疗，之后患者无头痛、头晕。术后半年复诊经检查垂体生长激素瘤术后复发，怎么办？
50岁男性，半年前因头痛、头晕、双手双足变大，头颅CT及垂体MRI等相关检查明确诊断为垂体生长激素瘤，行经蝶窦手术治疗，之后患者无头痛、头晕。术后半年复诊经检查垂体生长激素瘤术后复发，怎么办？
病史摘要：患者，男性，50岁。半年前因头痛、头晕、双手双足变大，头颅CT及垂体MRI诊断为垂体瘤。进一步查血清GH水平明显高于正常（40ng／ml），明确诊断为垂体GH瘤，行经蝶窦手术治疗，之后患者无头痛、头晕，现为术后半年复诊。
查体：BP 140／80mmHg，双手掌皮肤增厚，额骨及颧骨突出，鼻宽大，唇厚，舌体肥大，齿疏和反咬合明显，心肺腹查体未见异常。双手指、双足趾粗大。
辅助检查：血清GH10.3ng／ml，空腹血糖6.5mmol／L，心电图：窦性心律，V4-V6导联T波低平，MRI示垂体术后改变，肿瘤残留。
诊断：垂体生长激素瘤术后复发，肢端肥大症。
处方：1.垂体放射治疗。
2.奥曲肽注射液0.1mg×6支
用法：一次0.1mg，一日3次，皮下注射。
分析与结果：垂体GH瘤的治疗首选手术治疗，而放疗和药物治疗为辅助治疗。对手术治疗或放疗失败，或不能、不愿接受手术以及放射治疗尚未生效的间歇期患者，药物治疗可以控制症状并降低血GH和IGF-1的水平。常用的药物有生长抑素类似物，奥曲肽是临床上常用的生长抑素类似物。奥曲肽的用法为开始时一次0.05～0.1mg，一日3次皮下注射，然后每个月根据血GH和IGF-1的水平调整1次剂量，奥曲肽的最大日剂量为1.5mg。应用奥曲肽的过程中应注意可能发生的副作用，常见的不良反应包括局部和胃肠道反应。局部反应包括疼痛或注射部位的针刺、麻刺或烧灼感，可伴有红肿。胃肠道反应有食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛，腹胀、腹泻等。少见的不良反应有胆囊结石和糖代谢紊乱。除奥曲肽外，目前临床应用的还有兰瑞肽，是一种生长抑素类似物的长效制剂。GH受体拮抗剂是新近研发的治疗GH瘤的另一类药物。大剂量的多巴胺激动剂对GH瘤也有治疗效果。
GH瘤的治疗目标包括：①消除或缩小垂体肿瘤并防止其复发。②消除或减轻临床症状及并发症，特别是心、脑血管，呼吸系统和代谢方面的紊乱。③血清GH的控制，分为一般控制水平和严格控制，一般控制是指将随机血清GH水平控制到5ng／ml以下，口服葡萄糖负荷后血清GH水平谷值低于2ng／ml，血清IGF-1水平下降至与年龄和性别相匹配的正常范围内；严格控制是指将随机血清GH水平控制到2.5ng／ml以下，口服葡萄糖负荷后血清GH水平谷值低于1ng／ml，血清IGF-1水平下降至与年龄和性别相匹配的正常范围内。④尽可能地保留垂体内分泌功能，已有腺垂体功能减低的患者应做相应靶腺激素的替代治疗。
该患者首选手术治疗，但因瘤体较大，术后肿瘤复发，GH水平持续在较高水平，达不到控制目标，本次采取了放疗联合奥曲肽药物治疗。
奥曲肽是人工合成的天然生长抑素的八肽衍生物，其药理作用与生长抑素相似，但作用持续时间更长。能抑制生长激素（GH）和胃肠胰（GEP）内分泌系统肽的病理性分泌增加。对手术治疗或放疗失败，或不能、不愿接受手术以及放射治疗尚未生效的间歇期患者，奥曲肽可以控制症状并降低生长激素和胰岛素样生长因子-1的水平。用于治疗肢端肥大症时，初始剂量一般0.05～0.1mg，每8小时皮下注射1次，然后每个月依血液循环中GH、IGF-1水平和临床反应及耐受性做相应剂量调整（目标：GH小于2.5ng／ml；IGF正常范围）。最大日剂量为1.5mg。对长期接受同一剂量治疗者，应每6个月测定一次GH浓度。如果用药1个月后仍无GH水平的降低和无临床反应，应考虑停药。
作者：殷立新 王绵 张力辉
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