弯根牙的临床综合治疗及正畸早期矫治的可能性
2016-12-22 李小兵 四川大学华西口腔医学院儿童口腔医学与正畸学系 中国实用口腔科杂志
弯根牙(tooth dilaceration)是指牙冠或牙根偏离牙长轴的牙发育异常,常表现为牙冠与牙根(或部分牙根)形成一定弯曲角度,是牙形态发育异常的一种。弯根牙在前牙及后牙均可见,后牙以下颌第三磨牙为多,常造成阻生,增加拔牙难度;前牙以上颌前牙为主,常影响口颌美观及功能,压迫邻牙使其移位或牙根吸收,导致错牙合畸形(图1-2)。本文对弯根牙的形成机制、临床错牙合表现、治疗原则及早期治疗的理论
弯根牙(tooth dilaceration)是指牙冠或牙根偏离牙长轴的牙发育异常,常表现为牙冠与牙根(或部分牙根)形成一定弯曲角度,是牙形态发育异常的一种。弯根牙在前牙及后牙均可见,后牙以下颌第三磨牙为多,常造成阻生,增加拔牙难度;前牙以上颌前牙为主,常影响口颌美观及功能,压迫邻牙使其移位或牙根吸收,导致错牙合畸形(图1-2)。本文对弯根牙的形成机制、临床错牙合表现、治疗原则及早期治疗的理论及技术进行总结,并结合治疗效果,提出前牙弯根牙早期临床治疗新理论。
1弯根牙的病因及病理机制
弯根牙的病因主要是乳牙外伤。儿童时期是牙外伤的高发期,乳牙外伤形成的牙嵌入、牙移位累及其下方正在发育的恒牙牙胚,使恒牙发育受损。根据恒牙牙胚发育的不同阶段,乳牙外伤造成2种后果:(1)乳牙外伤时,受累及恒牙在牙冠形成阶段,外伤使受累及恒牙的牙冠釉质发育出现异常,形成牙冠釉质发育缺损;(2)若损伤发生在恒牙牙冠完成、牙根开始发育阶段,外伤使牙冠位置偏移,牙冠与牙根间成角,形成弯根牙。
乳牙外伤后,对受累及恒牙牙根形成的影响也有2种可能:(1)少数情况下,外伤影响受累及恒牙的牙根继续发育,牙根发育停止,牙根变短;(2)外伤后受累及恒牙牙根继续发育,形成弯根并与牙冠成角(dilaceration)。弯根牙形成的其他病因还有:遗传因素及某些综合征(如唇腭裂)、先天牙胚发育异常、乳牙根尖周炎、牙瘤、医源性牙外伤等。乳牙慢性根尖周炎症影响了恒牙胚的发育,而造成恒牙根弯曲。偶尔可见多生牙及牙瘤造成邻近恒牙的弯曲畸形。医源性弯根牙常因多生牙拔除过程中,手术用力不当造成恒牙胚损伤,尤其是在埋伏多生牙的拔除过程中形成的恒牙损伤,常导致牙齿弯曲。
2弯根牙的临床诊断及处理原则和时机
2.1 弯根牙的临床表现
由于乳牙外伤的程度及受伤时恒牙的发育状况不同,弯根牙形态分为以下不同的类型:(1)冠近中(或远中)向倾斜;(2)冠根轴向成角;(3)弯曲根。弯根牙的形成,以及冠根交角的严重程度取决于外伤时乳恒牙位置关系,与外伤发生时恒牙生长发育的阶段有关,也与力的大小及方向有关。
力的方向比大小对弯根牙的形成更重要。牙根的形成主要是由Hertwig's上皮根鞘与牙囊共同调控形成的,当外伤使正在形成的牙根与牙冠成角后,牙根的生长将在Hertwig's上皮根鞘和牙囊的共同调控下继续沿偏离牙根正常长轴的方向生长,形成弯曲根(dilaceration)。所以,造成牙根偏斜的外力的方向比其大小更影响恒牙弯根的形成。
弯曲根常造成上下牙咬合畸形,其临床表现为:(1)弯曲牙阻生、乳牙迟脱;(2)弯曲牙阻生,相邻牙向缺隙侧倾斜,牙列间隙增大;(3)由于弯根牙阻生,弯曲牙相邻牙向缺隙侧移位,上下中线不齐;(4)移位弯根牙压迫邻牙牙根,造成相邻牙根吸收;(5)弯根牙阻生,咬合功能丧失。
2.2前牙弯根牙的临床诊断
弯根牙的临床诊断包括病史询问、口内检查以及x线检查。x线检查是弯根牙临床诊断的重要方法,x线检查可以判断弯根牙的类型、位置、形态及弯曲程度,以及弯根牙与相邻牙关系、弯根牙与相邻颌面骨关系、弯根牙牙根的发育状况、弯根牙牙周牙槽骨情况等。现代锥形束CT(CBCT)技术的推广应用,使临床对弯根牙的诊断简便了许多,通过CBCT三维重建,临床可直观了解弯根牙的各种信息,为临床治疗选择提供依据(图3)。
2.3弯根牙的临床治疗原则
弯根牙的治疗要根据以下因素来综合考虑:(1)弯根牙的类型;(2)阻生弯根牙的位置和方向;(3)牙根弯曲程度;(4)牙齿发育状况;(5)牙根形成程度和发育阶段;(6)牙列中阻生牙牵引所需的间隙;(7)阻生牙与邻牙的关系;(8)患者的年龄。正畸排齐弯根牙要根据其具体情况分别对待处理。
一般来说,阻生弯根牙或者位置不正的弯根牙,影响牙列美观及口腔功能,都需要用正畸牵引的方法将弯根牙纳入牙列并排齐。
2.3.1 临床保留弯根牙的原则
(1)前牙弯根牙(尤其是上颌前牙),影响患者牙列及面部美观,临床上应考虑尽量保留;(2)弯根牙有足够的牙根长度,能够承受咀嚼等生理力的弯曲牙应尽量保留;(3)牙根弯曲度不严重的弯根牙可以保留;(4)牙根形成还未完成的年轻弯曲前牙应尽量保留(弯曲牙的早期矫治);(5)担负主要口腔咀嚼等功能的弯根牙(如第一恒磨牙弯根)应尽量保留。
2.3.2临床拔除弯根牙的原则
(1)冠根成角严重(冠根成锐角)的弯根牙,临床考虑正畸牵引弯曲牙入牙列时,纠正牙冠的异位会使严重弯曲的牙根穿破唇颊侧或腭侧牙槽骨,形成牙根暴露,后期需做牙体牙髓治疗以及变色牙冠的固定修复治疗,增加了临床治疗的复杂程度和患者的负担,这时可以拔除弯根牙,简化治疗;(2)有时在综合考虑弯根牙位置(弯曲后牙)、牙列拥挤严重程度后(是否需要拔牙排齐牙列),可以考虑拔除弯根牙,利用拔牙间隙排齐牙列;(3)对于牙根发育停止,牙根短小变形,不能承受生理咀嚼力,正畸治疗后稳定性差的弯根牙,可以考虑拔除;(4)高位阻生、水平阻生的弯根牙,正畸治疗难度较大,可以考虑拔除;(5)由于弯根牙牙周附着丧失、牙根暴露、牙周健康情况差(成年人)等原因,无法保证正畸治疗后弯根牙的稳定,可以考虑拔除弯根牙。
弯根前牙拔除后,应进行正畸综合分析,关闭拔牙间隙或用修复的方法恢复缺牙。弯根牙的正畸牵引治疗常需要牙槽外科、牙体牙髓科、牙周科以及修复科的联合参与。(1)正畸牵引阻生弯根牙,需要口腔外科手术暴露阻生牙;(2)不能保留的弯根牙需要牙槽外科拔除;(3)复杂的弯根牙治疗,若牙根暴露,需要倒置根髓切除及充填;(4)对于牙周情况差的患者,牙龈外形修复及翻瓣治疗可以增加弯根牙治疗后期稳定性;(5)对于正畸牵引、牙髓治疗后,牵引入牙弓后的变色弯根前牙,还需固定冠修复以恢复牙体的美观矧。
2.4弯根牙临床治疗的时机及前牙弯根牙的早期牵引治疗
前牙区弯根牙的阻生,由于乳牙滞留或切牙缺失会造成口腔牙列美观的问题,患儿家长会较早发现。对于后牙的弯根牙阻生,患者不易及时察觉,有时在患者成年后由于检查口腔其他问题才无意发现。由于牙列美观及修复的问题,前牙弯根阻生牙应及早治疗,避免影响患者生理及心理健康。若弯曲牙牙冠偏斜,压迫邻牙移位或牙体牙根吸收,临床上也应及时处理。
少数情况下第一磨牙或双尖牙弯根阻生,造成咬合功能缺失及错验,在临床发现后应综合考虑并及时治疗。上颌中切牙的弯根阻生后,相邻牙倾斜、缺失牙间隙变小、中线偏斜、上下中线不齐等是阻生中切牙的常见临床问题。由于影响患者美观,临床应早期诊断、早期治疗。弯根牙综合治疗的开始时间,临床常规认为在牙根发育2/3时开始最好,这也是恒牙开始萌出时牙根发育的长度。由于儿童替牙开始时(6~7岁),患儿家长发现替牙障碍较早,前牙弯根牙根形成未到2/3,是否在牙根形成初始阶段就开始正畸牵引治疗,临床上未形成共识。
作者认为,在生理性矫治力的作用下,上颌中切牙的阻生弯根可在正畸牵引力的作用下,改变弯曲角度,并沿牵引力的方向继续发育,正畸早期牵引可以改善牙根的进一步弯曲,促进弯根牙的牙根发育,所以牵引弯根牙的治疗时机可以提前,牙根发育开始阶段进行的正畸牵引不一定产生不良的治疗后果。
3弯根牙正畸治疗的生物学及生物力学考虑
考虑到弯根牙牙根发育不足,牙根弯曲,正畸治疗一定选择轻力。常规正畸牙移动的正畸力是0.882~1.176 N左右,而正畸牵引弯根牙时,牵引力应小于0.588 N。对于牙根尚未完成的弯根牙,轻力牵引可以促进牙根的继续形成。当弯根前牙早期牵引治疗开始时,牙列发育是在混合牙列早期,矫治器选择活动矫治器,手术暴露阻生牙,利用弹性橡皮圈或弹力线牵引阻生前牙。当阻生前牙萌出后,可改用局部固定矫治,细丝轻力继续排齐整平前牙。后期视牙列情况,选择Ⅱ期正畸综合矫治。
阻生弯根牙牵引的注意事项:(1)阻生弯根牙的萌出,若牙列间隙不足,应先扩展牙列间隙,然后再做开窗牵引;(2)牵引萌出的阻生牙有无咬合创伤(或干扰),对于牵引后位置不正,或伴有扭转的阻生弯根牙,临床要及时检查,调整咬合,避免咬合创伤,影响治疗的稳定性;(3)阻生弯根牙手术开窗不宜过多暴露阻生牙,手术时去骨范围尽量少,以能满足黏附牵引附件即可,避免不必要的手术创伤;(4)阻生弯根牙牵引应采用闭合式牵引,保证阻生弯根牙萌出后充分的牙龈附着和龈缘高度;(5)阻生弯根牙治疗后应有一定保持时间,以使牙槽骨、牙周膜改建完成咬合,以利牵引萌出后的弯根牙的稳定,防止牙根吸收和移位复发。
4上颌中切牙弯根阻生的早期矫治
上颌中切牙的弯根阻生,其临床治疗开始时机尚无定论。从患儿心理健康及患儿家长的临床主诉方面考虑,笔者提倡早期正畸牵引治疗(图4)。
从临床疗效的评价上,笔者认为早期中切牙弯根阻生正畸牵引治疗,有以下几个好处:(1)早期牵引改变弯根牙的生长方向,避免了唇腭侧骨板对牙根形成的阻挡,减小了弯曲角度(图5)。(2)由于正畸牵引改变了牙齿的萌出方向,牙根发育避免了唇腭侧骨板的阻挡,早期矫治能促进牙根长度继续发育,弯根牙牙根接近对侧牙同名牙(图6)。(3)早期牵引治疗,局限了弯曲根的部位,弯曲在根尖1/3,避免了矫治弯根牙时,由于牙冠与牙根长轴的不一致造成的牙根穿破唇腭侧骨壁(图7)。(4)早期牵引治疗,能避免由于阻生造成的前牙牙槽嵴形态发育的不一致,改善前牙牙周附着,促进前牙美观(图8)。
有研究认为,早期弯根牙治疗时,正畸牵引力可造成牙根根尖孔过早关闭,影响牙根长度。但笔者在早期弯根牙的正畸临床治疗中,使用轻的生理牵引力,未发现牙根根尖孔的提早关闭,治疗未造成牙根发育停止,牙根长度变短。弯根牙早期矫治的成功,有赖于弯根牙冠根弯曲角度、弯根牙与牙槽嵴顶的距离、弯根牙牙周情况,以及弯根牙受伤时根尖Hertwig's上皮根鞘和牙囊的完整性。关于弯曲上前牙的正畸矫治,国外也有研究报道证实早期轻力牵引上中切牙后,牙根继续形成,并通过4年的追踪发现,牵引出来的中切牙稳定,功能正常。
总之,正畸早期牵引的治疗、弯根牙的自身条件和正畸治疗时机的合理选择,是临床治疗成功的关键。通过对临床矫治疗效的评价,笔者认为:早期正畸牵引治疗上中切牙的阻生,能及时阻断畸形的进一步发展、恢复弯根牙的牙根形成、纠正因弯根阻生造成的咬合错乱,有效地保存弯根牙,有利于患儿的心理健康,是临床处理弯根牙的新思路。
来源:中国实用口腔科杂志2016年9月第9卷第9期
作者:李小兵 四川大学华西口腔医学院儿童口腔医学与正畸学系
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弯根牙会影响相邻牙根
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