Circulation：常规冠脉介入需要FFR评估？No！（RIPCORD 2研究）

2014年发布的RIPCORD-1研究显示，在病情稳定的胸痛患者常规使用FFR评估冠脉狭窄病变，可使约26%的患者改变基于冠状动脉造影制定的治疗方案。多项随机试验（DEFER, FAME及FAME-2等）显示，在计划接受经皮冠脉介入治疗（PCI）的冠心病患者中，冠脉造影时测定血流储备分数（FFR）能减少支架植入，临床结果也更好，因而FFR已被指南推荐用于预定行PCI的患者。

然而，近年来，也有FLOWER MI, FORECAST和FUTURE等研究给予了不太一样的答案。我们是否到了彻底改变冠脉形态学评估为基础的诊断与治疗时代？我们是否应该常规进行冠脉功能学FFR评估来诊断和治疗冠心病？近期Circulation杂志发表的RIPCORD 2研究给予了一部分答案。

研究者在17个英国中心进行了这项开放标签、随机、对照RCT试验，招募了1100名接受冠状动脉造影术的患者，包括稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死。患者被随机分配接受单独的血管造影（CAG组）或对所有直径>2.25mm的心外膜血管进行造影和FFR评估（CAG+FFR组）。

主要终点为12个月时的总住院费用和生活质量评分（EQ-5D-5L问卷）。预设定的次要终点包括临床事件。

研究结果显示：在CAG+FFR组中，检查的血管中位数为4条。住院费用中位数两组相似：CAG组4136英镑（2613-7015英镑）vs CAG+FFR组4510英镑（2721-7415英镑；P=0.137）。使用EuroQol EQ-5D-5L量表，中位生活质量两组没有差异：CAG组75（60-87）vs CAG+FFR组75（60-90；P=0.88）。临床事件的数量如下：死亡，5比 8；中风，3 比4；心肌梗塞，23比22；计划外血运重建，26比33。CAG组的复合分级事件率为8.7%（552例中48 例），而CAG+FFR组为9.5%（548例中52 例，P=0.64）。

在诊断性冠脉造影时常规评估FFR无额外获益，反而延长了操作时间，增加了造影剂用量和相关并发症（FFR压力导丝导致的额外并发症为1.8%）。

点评

经过近30年的发展，FFR指导冠脉临界、多支病变进行血运重建的价值已经获得多个大型临床研究验证，对于拟行PCI的患者，通过FFR评估靶血管是否有功能学意义或确定多支病变中具有功能学意义的血管具有十分重要的临床意义，被多个权威指南推荐。同时，基于坚实的循证医学证据，越来越多的心血管医生探索FFR在更广阔领域的应用，RIPCORD 2研究探讨了若将FFR的应用从指导PCI策略进一步前移至诊断性冠脉造影阶段能否进一步带来临床获益。

RIPCORD 2研究表明发现，与单独冠脉造影相比，诊断性冠脉造影基础上常规进行FFR的策略并未体现出整体优势，无论1年内医疗费用和患者生活质量或心绞痛状态，还是临床事件和治疗策略在两组间均无显著差异。

RIPCORD-2研究存在明显局限性，尤其是患者入选标准有待商榷。

首先，该研究纳入的患者冠脉病变复杂程度较低，71%的患者造影显示为 0 或 1 支血管病变。与多支血管病变的患者相比，FFR的生理学功能评估对单支病变患者的治疗策略影响可能较低。

第二，研究者纳入了直径>2.25mm冠脉血管中存在狭窄程度≥30%的所有患者。然而，大多数30%~50%冠脉狭窄（除外一些关键部位，如左主干、前降支近端等）对冠脉血流的影响有限，较少出现显著的血流受限。临床中，绝大多数的术者也不会考虑在直径2.25mm血管内50%的狭窄部位置入支架。

第三，本研究仅纳入1100例患者，样本量仍然偏少。未来仍需要针对特定人群，设计样本量更大、随访时间更长的随机对照试验，明确FFR在诊断性冠脉造影中的应用价值。

此外，本项研究尚无亚组分析或个体结果报告的发布，所有的结果均是基于总体纳入人群得出的。

需要指出的是，RIPCORD-2研究不宜改变FFR的现有适应证。该研究仅在低风险、全人群（all comer）中没有发现获益，与FFR的现有适应证的人群无关。FFR在该试验中缺乏优势不应削弱当前指南中推荐的选择性使用 FFR 的益处的证据。此外，也不能排除在有选择性的高危人群中FFR存在获益的可能性。

总之，基于现有的循证医学证据，不建议将FFR常规用于诊断性冠脉造影。然而，对于多支血管病变、左主干病变、分叉病变等介入治疗时仍应遵循现有指南合理使用FFR。

最新在ESC 2022上报道，对于多支血管病变，FFR优于常规冠脉造影。见：ESC 2022：血流储备分数FFR与血管造影指导下PCI在AMI合并多支血管病变中的比较（FRAME-AMI研究）

参考文献：

Stables RH, Mullen LJ, Elguindy M, Nicholas Z, Aboul-Enien YH, Kemp I, O'Kane P, Hobson A, Johnson TW, Khan SQ, Wheatcroft SB, Garg S, Zaman AG, Mamas MA, Nolan J, Jadhav S, Berry C, Watkins S, Hildick-Smith D, Gunn J, Conway D, Hoye A, Fazal IA, Hanratty CG, De Bruyne B, Curzen N.Routine Pressure Wire Assessment Versus Conventional Angiography in the Management of Patients With Coronary Artery Disease: The RIPCORD 2 Trial.Circulation  2022 Aug 10:101161CIRCULATIONAHA121057793. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057793