治疗颅内动脉狭窄、预防再中风，首次证明球囊优于药物！天坛医院团队领衔研究问鼎JAMA

卒中（俗称“中风”）病例中，约60%~70%为缺血性卒中。在亚洲患者中，约一半的缺血性卒中由颅内动脉粥样硬化狭窄（ICAS）引起。

目前，颅内动脉狭窄的药物治疗效果尚不够理想，血管内治疗（血管成形术和支架置入术）仍处于探索阶段，现有的3项随机对照试验均未证明血管内支架置入术优于药物治疗，球囊扩张术则尚未在随机对照试验中接受检验。近期，由首都医科大学附属北京天坛医院缪中荣教授、王伊龙教授牵头的随机对照试验BASIS研究成果在权威期刊《美国医学会杂志》（JAMA）发表。数据显示，对于症状性ICAS（sICAS）患者，在强化药物治疗的基础上，联合单纯球囊扩张术可显著降低患者的后续复发和死亡风险。

论文指出，“在sICAS患者卒中二级预防中，这是第一项证明血管内治疗优于强化药物治疗的研究。”JAMA同期社论文章也指出，这项研究结果提供了重要的概念验证证据，表明血管内治疗仍有可能改善ICAS的卒中风险。而研究取得成功，也离不开研究团队所采用的更新的治疗理念。

论文第一作者为首都医科大学附属北京天坛医院孙瑄教授，共同第一作者为首都医科大学附属北京天坛医院邓一鸣教授和青岛大学附属医院的张勇教授，通讯作者为首都医科大学附属北京天坛医院缪中荣教授和王伊龙教授。

截图来源：JAMA

sICAS指为因颅内大动脉重度狭窄（70%-99%）而导致发生短暂性脑缺血（TIA）或缺血性脑卒中，这些患者即便接受强化药物治疗后，1年内卒中复发几率仍有15%；分水岭梗死（发生在两条主要脑动脉分布区交界处）或侧支循环不良的sICAS患者风险更高，1年内卒中复发几率高达37%。因此，探索改善sICAS卒中二级预防的治疗方案非常重要。

令人振奋的数据：强化药物治疗联合单纯球囊扩张术改善预后

BASIS研究针对sICAS患者探索单纯球囊扩张术联合强化药物治疗是否优于强化药物治疗。

BASIS研究在中国31家临床中心开展，最终纳入501例患者35-80岁sICAS患者（平均年龄58.岁，31.5%为女性）。这些患者入组前90天内发生短暂性脑缺血（15.6%），或入组前14-90天发生缺血性脑卒中（84.4%），入组前接受过至少1种抗血小板药物和/或标准危险因素管理。

其中，249例患者接受单纯球囊扩张术联合强化药物治疗（下文简称“球囊组”），252例患者接受仅强化药物治疗。强化药物治疗方案为入组后前90天接受双重抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷），90天后至随访结束还需每日服用阿司匹林，同时积极控制血压、血脂、血糖等风险因素。

研究主要结局为入组30天内发生脑卒中或死亡、或30天后至12个月内靶血管供血区内发生缺血性脑卒中或症状驱动性血运重建的综合风险。上述事件在球囊组的发生率为4.4%，低于仅强化药物治疗组的13.5%，发生风险降低68%（HR 0.32，95% CI 0.16-0.63；P <0.001）。在不同年龄、性别、慢性病史的患者中，球囊组患者的主要结局发生率都更低。

▲两组患者主要结局的整体累积发生率（图片来源：参考资料[1]）

进一步拆分指标来看，球囊组患者在入组30天内脑卒中或死亡的发生率更高，其余两个指标（30天-12个月）则显示球囊组患者预后更好。这提示球囊组的围手术期风险在手术后短期内略高，但长期风险明显降低，这可能是因为球囊扩张术对血流动力学的改善益处超过了围手术期并发症的风险。

此外，鉴于血运重建可能会受到研究者主观判断影响（强化药物治疗的血运重建有近一半是为了治疗短暂性脑缺血），从主要终点的复合指标中剔除这项之后，数据仍然支持球囊组效果更好（综合事件发生率3.6% vs 9.1%，HR 0.39，95% CI 0.18-0.85；P =0.01）。

多个次要指标也支持球囊组患者预后更好：球囊组患者入组1年内靶血管供血区内卒中发生率或全因死亡率更低（3.2% vs 9.1%；HR 0.35，95% CI 0.16-0.78；P =0.01），1年内靶血管供血区血运重建发生率更低（1.6% vs 9.5%；HR 0.16，95% CI 0.06-0.47；P <0.001），1年内卒中、心梗和血管性死亡的综合事件发生率更低（4.0% vs 10.3%；HR 0.38，95% CI 0.19-0.80；P =0.01）。

在手术并发症和不良事件方面，球囊组的症状性颅内出血发生率稍高（1.2% vs 0.4%），无症状颅内出血发生率也更高（1.2% vs 0%）。球囊组的手术操作并发症发生率为17.4%，其中动脉夹层发生率为14.5%。动脉夹层是球囊扩张术的主要缺点，本次试验中的发生率与既往文献报道发生率相当，试验中将对患者进行抢救支架置入。

促进成功的治疗策略

这项研究在血管内治疗策略上应用了近年来的重要新理念：采用单纯球囊扩张术，无需置入支架；绝大多数手术为亚满意扩张（球囊选择小于正常管径0.5 mm或大小约为正常血管直径的50%～80%）。

与球扩支架术或自膨支架术相比，这项研究所采用的技术更简单，手术时间更短；还有助于减少“雪犁效应”（支架将斑块向两边推挤开，可能导致斑块碎片阻塞分支血管），而血管成形术和支架置入术后的大部分围术期卒中就与局部穿支闭塞有关。

JAMA同期社论文章指出，既往探索血管成形术和支架置入术对比药物治疗的试验未取得积极结果，主要是因为围术期并发症的发生率太高，即使在围术期之后，血管成形术和支架置入术也未显示出对预防有症状的颅内动脉区域内卒中复发的益处。这项试验采用单纯球囊亚满意扩张，“更温和”，对动脉壁的创伤较小，但可以充分减少狭窄，从而恢复血流并降低卒中复发的风险。

此外，患者人群和手术时机的选择或许也有助于这项试验取得积极结果。患者特点上，更多为高复发风险人群：两组患者中缺血性脑卒中的比例都超过80%，高于既往三项同类研究的50%-60%；分水岭梗死的患者比例为39%，与SAMMPRIS研究的37%相当，但高于CASSISS研究的20%。手术时机上，过早进行血管内治疗可能导致更高的围手术期并发症风险，同时延迟治疗可能会错过时间窗。本次BASIS研究对于缺血性脑卒中患者的手术时间限定在卒中后14-90天（中位时间34天），明显长于SAMMPRIS研究的7天和VISSIT研究的9天，短于CASSISS研究的38天。

整体而言，这项研究提供了重要循证医学证据，为颅内动脉狭窄血管内治疗带来全新起点。当然，这项研究也具有一定的局限，比如疗效数据还有待更长期随访，超过一半入组患者来自主要中心（神经介入医师经验丰富）、入组患者特点与同类研究有所不同等，未来期待更多研究持续评估球囊扩张术对于颅内动脉狭窄的治疗效果，更好指引治疗策略的发展。

参考资料

[1] Xuan Sun, et al., (2024).Balloon Angioplasty vs Medical Management for Intracranial Artery Stenosis. JAMA, DOI: 10.1001/jama.2024.12829

[2] Tanya N. Turan, Colin P. Derdeyn. (2024). Is Balloon Angioplasty the Future for Intracranial Stenosis?. JAMA, DOI: 10.1001/jama.2024.13547