酗酒患者的围术期麻醉管理方案，还能按照常规方式对待吗？

『酒精』一直都是中国饭桌上的必备品，长期饮酒对神经系统以及消化系统影响显著，所以饮酒史也是麻醉医生术前访视不可或缺的一项，但酒精对患者围术期产生的一系列影响我们仍未理解未深，不仅对麻醉医生术中管理是一个挑战，也时刻影响着患者围手术期的恢复情况。

今天我们重点关注这一类特殊群体的围术期管理：『酒精使用障碍』（alcohol use disorder AUD）患者。

基本概念与诊断

『酒精使用障碍』（alcohol use disorder AUD）表现为对酒精作用的耐受性增加、 出现特征性的戒断症状以及对饮酒量和频率的控制力受损，进而导致各种行为问题、躯体健康问题和/或精神心理问题等结果。

AUD的诊断需要在12个月内至少满足下表中所示的两项标准。该表定义了饮酒的严重程度，包括适量饮酒、酗酒、大量饮酒、酒精依赖和AUD。

AUD对人体的影响

认知功能损害

研究发现酒精使用障碍程度与认知功能损伤严重程度有关。从生物学角度来看，长期饮酒后导致体内缺少各种B族维生素，即蛋氨酸-同型半胱氨酸循环代谢中重要的辅酶，会导致同型半胱氨酸水平升高，认知功能损伤严重。

酗酒的患者更有可能出现『术后谵妄』(POD)。这种手术并发症会导致认知功能下降、认知障碍、住院时间延长并增加死亡率，酒精滥用被认为是 POD的一个独立危险因素。

对疼痛控制的影响

众所周知，饮酒会影响疼痛感知、阈值和强度。研究表明，饮酒会增加疼痛阈值，并降低疼痛感知和强度等级。

在非长期饮酒患者中，酒精的镇痛效果随着酒精剂量和血液酒精浓度的增加而增加。随着时间延长，血液酒精浓度减少，镇痛效果往往会减弱。

而长期接触酒精的人，包括依赖酒精但戒酒或经历急性戒断症状的人，可能患有『痛觉过敏』。但真正的机制仍然未知。流行病学研究估计，25%–28%的慢性疼痛患者会自行饮酒治疗，而背痛和颈部疼痛患者出现AUD症状的可能性可能是普通人群的两倍。

围术期管理

通过筛查 AUD、制定适当的术前干预措施对患者的围术期结果可产生积极影响。

术前评估

在手术或麻醉前就诊时获得每日真实饮酒量可能有助于这些患者接受AUD相关医疗措施，以减少并发症风险。一些数据表明，每天饮酒超过60ml便会使术后并发症增加2-4倍。一项随机对照试验表明，在手术前至少4周减少饮酒量会使术后并发症大幅减少。

术后疼痛控制

从AUD中康复的患者可能会低估疼痛以避免接受阿片类药物；未康复的患者可能会夸大疼痛以获得更多阿片类药物，以获取药物引起的欣快感或减轻戒断症状。虽然一些临床医生的第一反应可能是停止使用阿片类药物或减少给药的效力和频率，但我们必须认识到，患有AUD的患者可能会减弱阿片类药物的作用，而需要更高的剂量和更高的给药频率来控制疼痛。

研究还表明，减少身体疼痛可能会降低酒精依赖者复发的风险，因此，充分的疼痛控制很重要。

临床中，可注意以下几个方面：

• 术者对局部伤口的疼痛处理，比如局部浸润麻醉。

• 围术期/术中使用氯胺酮、利多卡因和镁作为佐剂。

• 多类镇痛药，包括对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药、抗惊厥药、肌肉松弛药和α2激动剂。

• 区域麻醉技术，包括椎管内和周围神经阻滞。

药物治疗

美国食品药品监督管理局批准了三种治疗AUD的药物：双硫仑、阿坎酸和纳曲酮。

双硫仑和乙醇的组合可能会导致面色潮红以及低血压、呕吐、腹部不适，在极少数情况下还会导致心血管衰竭。阿坎酸被认为通过调节谷氨酸能传递来对AUD产生影响，但目前尚不清楚它是否会受到大多数麻醉药物的影响。纳曲酮是一种μ、κ和δ受体的非选择性阿片类拮抗剂，被广泛认为是AUD药物治疗的当前选择。

纳曲酮的剂量范围通常为每天50-150mg。多项研究和荟萃分析支持其用于戒酒以及减少酗酒天数和每次饮酒的饮酒量。在合并肝病或同时使用阿片类药物的情况下使用纳曲酮时必须谨慎；在使用阿片类药物期间开始使用纳曲酮可能会由于残留的受体阻断而引发明显的阿片类药物戒断症状。

也可以使用剂量为1.5–4.5mg的低剂量纳曲酮（low dose naltrexone LDN） 来治疗关节炎和纤维肌痛等慢性疼痛。大剂量包括镇痛和抗炎特性。低剂量纳曲酮如何发挥作用仍不清楚。然而，它被认为是通过暂时与阿片类受体竞争性结合，导致内源性阿片肽增加并增强阿片类受体兴奋性的正反馈反应。此外它还通过拮抗外周和中枢神经系统中发现的小胶质细胞和巨噬细胞中的Toll样受体4来减少炎症介质。纳曲酮每天口服25-150mg，或每月一次380mg肌肉注射。

停药：

• 在纳曲酮存在的情况下，患者可能对阿片类药物产生耐药性。计划在服用这种药物期间进行手术的患者应咨询其医生，以确定最佳的围手术期用药方案并讨论预期。

• 根据药理学研究，纳曲酮的主要活性代谢物6-β-纳曲醇口服半衰期约为13-14小时；因此，应在择期手术前至少72小时停止口服纳曲酮。

• 对于肌内长效纳曲酮给药，浓度在最后一次给药后14天下降。建议最后一次肌内注射大于择期手术前25天，也可提前用口服纳曲酮作肌内制剂的替代。

• 但必须认识到，这种停用也会增加复发风险，特别是对于AUD严重程度较高的患者。

• 在无阿片类药物麻醉和镇痛的情况下，临床医生可继续使用全剂量纳曲酮。

• 虽然文献中没有明确提及，但如果选择停用纳曲酮并且非常担心72小时内复发，则应使用双硫仑或阿坎酸并保持密切随访，必要时及时入院调整用药。

重用：

• 纳曲酮重新用药的时间应在最后一次应用阿片类药物至少7-10天以后。

• 如果希望在此之前重新开始纳曲酮，或者担心可能会导致戒断，可以进行纳洛酮激发试验（给予0.2-0.8mg纳洛酮静脉注射，并监测30-60分钟）。

• 如果使用阿片类药物治疗术后疼痛，有围手术期继续使用纳曲酮病史的患者（例如紧急、紧急或创伤病例），可能需要额外监测呼吸抑制和血流动力学损害，因为可能导致受体上调和对阿片类药物的敏感性增加，一些反复给予高剂量完全激动剂可能会突然出现呼吸抑制。

LDN的围术期管理

LDN 和阿片类药物联合用药不太可能导致临床上明显的戒断症状；然而，它可能会影响术后期间或需要完全μ激动剂的情况下的镇痛。如果预计需要阿片类药物激动剂，LDN研究基金会建议停用LDN至少48小时，以确保μ-阿片受体释放以以满足围术期阵痛需要。如果预计需要阿片类药物但是LDN尚未停用，短期内则应给予较常规剂量更多的阿片类药物以克服LDN的拮抗作用。

然而，值得注意的是，外源性阿片类药物被认为通过破坏内源性阿片类药物系统来改变LDN的镇痛效果。由于这个原因以及突然戒断的可能性，建议在开始LDN治疗慢性疼痛之前，先停用外源性阿片类药物。

酒精戒断后复发

因酒精戒断住院后出院的患者在首次住院一年内平均因酒精相关问题再入院的概率超过50%，这其中直接出院或患有共存精神疾病的患者再入院率最高。因此鉴于AUD患者在出院30天内面临重大风险，应确保AUD患者在出院时不存在戒断症状。

参考文献

Lane O, Ambai V, Bakshi A, Potru S. Alcohol use disorder in the perioperative period: a summary and recommendations for anesthesiologists and pain physicians. Reg Anesth Pain Med. 2023 Nov 30:rapm-2023-104354.