专家访谈丨张炜教授：从临床路径谈多囊卵巢综合征的诊疗经验

多囊卵巢综合征（PCOS）是门诊比较常见的一种复杂的内分泌与代谢疾病，影响女性的外表、月经周期，甚至会导致不孕。除此之外，还存在糖尿病、高血压、子宫内膜癌等远期并发症的风险，需要引起高度重视，并及时诊断和治疗。目前，生活方式调整、心理评估及干预、药物长期管理、多学科协作等治疗策略越来越被认可及关注。

近日，《中华生殖与避孕杂志》发表了《多囊卵巢综合征诊治路径专家共识》，妇产科在线特别采访了共识编写专家组的成员之一复旦大学附属妇产科医院张炜教授，她将从临床诊疗全过程，如病史问询、体格检查、辅助检查、临床诊断、个体化治疗等方面和大家一起探讨PCOS的诊疗方案。

妇产科在线：PCOS确诊前，在询问病史和检查方面应注意什么？

张炜教授：PCOS是一种长期的慢性疾病，在诊断疾病之前，第一要询问病史，询问患者的年龄、初潮时间以及月经情况，看月经是否规律。大多数PCOS都会因为雄激素增高造成排卵障碍，导致不排卵或者稀发排卵，患者可能会长期月经失调，所以要询问月经状况。第二，要询问患者的生育情况，是否有不孕不育、复发性流产等。PCOS会导致排卵障碍，易引起不孕。第三，由于PCOS最主要的病理特点是高雄激素表现，所以一定要询问或监测患者有没有高雄激素体征，如痤疮、多毛以及雄激素性脱发等，若存在这些问题，可以诊断为疑似PCOS，然后再进一步进行辅助检查，包括性激素检查，特别是雄激素检查。

除此之外，还要检查与雄激素代谢相关的一些因素，如肾上腺皮质激素、硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S）、血清促甲状腺素（TSH）等等，因为这些激素检查可以排除和PCOS相关的疾病，所以PCOS的最终的诊断是排除性诊断，不仅要询问病史，还要辅助检查，通过腔内超声查看是否存在卵巢多囊样改变。

妇产科在线：如何确诊PCOS？

张炜教授：PCOS的诊断是排除性诊断。很多患者表现为异常子宫出血，如有异常子宫出血症状，且同时又伴有雄激素增高，可高度怀疑是PCOS。在诊断之前，先了解患者是否有异常子宫出血症状、高雄激素临床表现或者高雄激素血症，排除雄激素相关的一些疾病，如肾上腺皮质增生症或者是其他引起高雄的一些疾病，排除后才能确诊。

当患者只有异常子宫出血症状或只有高雄激素血症时无法立即确诊，需要结合腔内超声判断是否有卵巢多囊样改变，如提示卵巢多囊样改变则可以确诊，但是如果没有相关提示，成年患者可以通过排除性诊断。对于青春期月经失调的患者，即便是B超检查提示卵巢多囊样改变，也不建议超声检查诊断PCOS，只将这类人群视为PCOS高风险人群，进行预防管理。所以，对于PCOS，不同年龄诊断有差别，但总体来说需要通过这三步最终确诊。

妇产科在线：对于没有生育需求的PCOS，该如何治疗？

张炜教授：PCOS是一种长期的慢性病，表现形式复杂多样，从青春期影响到生育期，一直影响到老年期，可以说“贯穿女性的一生”。因此PCOS需要长期管理，即便是没有生育要求，由于长期的疾患会带来很多的远期并发症，所以对于没有生育需求的患者也需要积极治疗。主要是对症治疗，例如生活方式的调整、月经周期的调整、高雄激素的治疗、代谢失调的治疗这四种治疗方式。

1.调整生活方式。主要是控制饮食、多运动、改变生活方式，这些对于未来可能发展为代谢性疾病具有预防作用。

2.月经周期调整。用孕激素或者是口服避孕药，目的是预防由于不排卵，长期雌激素刺激造成的内膜癌的风险。

3.高雄激素的治疗。如果有高雄激素临床表现，或者是高雄激素的生化表现，首选口服避孕药治疗，它可以使周期正常，雄激素降低。

4.代谢调整。对于那些代谢失调的患者，为了预防将来发展为代谢综合征相关的糖尿病及心血管疾病，需要长期对患者进行跟踪随访和治疗，除了生活方式的调整，还可以使用一些代谢相关药物，例如二甲双胍、他汀类药物等。对于那些过度肥胖而长期治疗效果不好的患者，例如BMI＞35或者是BMI＞30合并代谢综合征的患者，可以通过手术减重治疗。

妇产科在线：有生育计划的PCOS患者，该如何治疗？

张炜教授：对于备孕期或诊断为不孕的患者，应先进行代谢评估、激素评估，综合评估患者是否在备孕前就存在代谢失调。如果已经存在，首先进行预处理基础治疗，包括生活方式的调整，如出现血糖异常，需要用胰岛素增敏剂治疗，降低体重，这些预处理对于排卵的恢复非常重要。如果在预处理的过程中能够恢复自然排卵，可以自然生育。但是如果预处理之后，患者的指标接近正常或已经正常以后仍然不能恢复排卵，此时需要促排卵药物诱导排卵助孕。95%以上的患者可以通过一线或者二线促排卵药物达到排卵和生育的目的。对于那些促排卵6～9次以上结局都不理想，或者是同时合并有男方因素或是同时合并输卵管因素无法成功妊娠的患者，可以通过尝试选择体外受精-胚胎移植技术。

妇产科在线：PCOS患者随访中有哪些需要注意的问题？

张炜教授：随访是PCOS长期管理中的一个重要部分。由于该疾病是一种长期慢性病，如不能定期随访，则很难监测到患者疾病发展的进程。因为疾病在发展进程中可能会出现子宫内膜异常增生，或是子宫内膜癌，或是代谢方面的疾病，如糖尿病、代谢综合征、心血管疾病等，所以一旦确诊，建议6～12个月随访一次。随访过程中，要根据患者的具体情况，例如性激素检查、超声检查，如果有肥胖超重或是糖尿病家族史等这类患者，还需进行代谢方面的检查，包括胰岛素释放试验、糖耐量、血脂这些指标，特别是过度肥胖类患者，还需检查肝肾功能，判断是否存在脂肪肝问题。

对于育龄期或者是孕期的患者也需要定期随访，因为孕期女性出现妊娠糖尿病和先兆子痫的风险较高，所以孕期要更加注重检查，例如糖耐量、血压以及体重的监测，以便及时发现问题、及时纠正，避免影响患者的妊娠结局。

此外，还有围绝经期或绝经后患者随访的问题，绝经不代表病程结束，所以即便是围绝经期或者绝经期，也要定期对患者进行代谢方面的监测和跟踪，可一年或者半年随访一次，了解患者的代谢情况，及时进行处理和治疗。