以水痘、过敏性紫癜为表现的艾滋病并发梅毒
2019-01-21 卢英杰 田亚平 于艳 临床皮肤科杂志
患者男，22 岁。发热 1 个月，头面部及上肢水疱及 溃疡，下肢瘀点及瘀斑伴关节痛 4 d，于 2016 年 8 月27 日就诊于吉林大学白求恩第一医院皮肤科。 1 个月前患 者无明显诱因出现发热，体温在 38 ℃～40 ℃之间，24 h 体温波动范围不超过 2 ℃，于当地医院给予阿昔洛韦抗 病毒（具体不详）、头孢呋辛抗感染（具体不详）及对症 支持等治疗，体温可降至 37 ℃，后又升高，体温反复在
1 病历资料
患者男，22 岁。发热 1 个月，头面部及上肢水疱及 溃疡，下肢瘀点及瘀斑伴关节痛 4 d，于 2016 年 8 月27 日就诊于吉林大学白求恩第一医院皮肤科。 1 个月前患 者无明显诱因出现发热，体温在 38 ℃～40 ℃之间，24 h 体温波动范围不超过 2 ℃，于当地医院给予阿昔洛韦抗 病毒（具体不详）、头孢呋辛抗感染（具体不详）及对症 支持等治疗，体温可降至 37 ℃，后又升高，体温反复在 37 ℃～39 ℃之间波动。4 d 前头面部皮肤出现数个水疱 伴有瘙痒，水疱逐渐增多，之后水疱破裂，上肢皮肤也 出现类似皮损。下肢皮肤出现紫红色大小不等的皮损， 双侧踝关节轻度肿胀，疼痛明显。个人史：多次同性性 接触史3年。既往史： 10年前曾患肾型过敏性紫癜，否认家族有类似疾病患者。
体格检查：体温 38.4 ℃，脉搏 100 次/分，呼吸 24 次/分，血压 164/109 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），精神 欠佳，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，腹平软，脾 肋下约 1 cm，双下肢轻度凹陷性水肿，脑膜刺激征阴 性。皮肤科检查：头面部、双上肢皮肤散在黄豆至指甲 大的红色斑疹，边界模糊不清，多数皮损表面坏死、溃 疡及结痂，伴有脓性渗出物；双侧小腿、踝部及足背皮 肤散在米粒至黄豆大的紫红色瘀点及瘀斑（图 1A～C）。
实验室及辅助检查：血单核细胞 0.94×109/L[正常 值（0.1～0.6）×109/L，以下同]，CD4 细胞总数 236 个/μL （600～1200 个/μL），凝血功能正常，抗单纯疱疹病毒 （HSV） -Ⅰ型 IgM（-），抗 HSV-Ⅱ型 IgM（-），肝、肾功 正常，乙肝表面抗原：阴性，丙肝表面抗体：阴性；尿蛋 白（+），粪常规正常；快速血浆反应素环状卡片实验 （RPR）阳性，滴度 1∶256，梅毒螺旋体抗体颗粒凝集试 验（TPPA）阳性，脑脊液正常；人免疫缺陷病毒（HIV）抗体初筛试验（+），抗 HIV 抗体确证试验（+）；心电图、 消化及泌尿系统超声、胸部正位 X 线片无异常；前臂 皮损组织病理：大量浆痂，表皮内水疱，毛囊上皮受累， 真皮内多数中性粒细胞浸润，伴有组织坏死（图 2A）；前臂皮损溃疡边缘组织病理：真皮内多数气球样细胞 （图 2B）；小腿皮损组织病理：真皮内小血管壁纤维蛋 白样变性，周围中性粒细胞浸润，并可见核尘（图 2C）。
诊断：艾滋病；梅毒；水痘；过敏性紫癜。
2 讨 论
HIV 感染和（或）艾滋病（AIDS）相关皮肤病指的 是 HIV 感染和（或）AIDS 患者特有的患病率、病程、严 重程度和治疗效果与正常人群有所改变的皮肤病，是 HIV 感染和（或）AIDS 最常见的并发疾病之一。AIDS患 者免疫功能受抑制常使皮肤病表现出不常见或非典型 的临床表现，如 HIV 阳性的水痘患者表现为脓疱、溃疡 性皮损，与二期梅毒的脓疱性梅毒疹及播散性单纯疱疹 类似，临床上容易误诊，这 3 种疾病可通过二期梅毒组 织病理特点[1]和单纯疱疹抗体检测结果相鉴别。HIV 主 要侵犯 T 淋巴细胞，故 AIDS 的表现以免疫功能低下的 症状为常见，患者可能因皮肤黏膜损害首先来到皮肤性 病科就诊，临床上亦呈现多样化表现，首发症状常因致 病原因和侵犯部位而不同，临床上极易出现漏诊。有资 料表明，目前由于临床医生对 AIDS 没有足够的重视， 首次误诊为其他疾病较为常见[2]。因此，当遇到不常见或 不典型的临床表现时，应追溯其致病原因，需要警惕艾 滋病的可能，这样才能找到正确的诊断思路。
HIV与血管炎的内在联系尚不明确，可能存在以下 机制：①HIV 导致的免疫功能障碍，是一种异常的免疫 激活状态，可诱发高丙种球蛋白血症和高循环免疫复合 物的沉积和自身免疫疾病，进而导致血管炎的发生；② HIV 可能对血管内皮细胞产生直接的作用[3]；③药物诱 发的超敏反应、感染状态都可能促进了艾滋病患者发 生血管炎[4]；④Epstein-Barr Virus（EB 病毒, EBV）、巨 细胞病毒和乙肝病毒也与 HIV 感染的患者发生血管 炎有着密切的联系[5]。
过敏性紫癜是一种累及皮肤及其他器官的毛细血 管及细小血管的系统性血管炎，大多数并发艾滋病患 者会出现 CD4 细胞计数的下降和丙肝病毒的感染，过 敏性紫癜并发艾滋病同时感染乙肝病毒的患者也有报 道[6]，在抗逆转录病毒治疗后，临床病情可得到改善[7]。 HIV 和（或）AIDS 伴发梅毒、水痘均有文献报道，但 HIV 和（或）AIDS 并发过敏性紫癜[8]且乙肝病毒表面抗原、丙肝病毒表面抗体阴性的患者国内外极为罕见。 本例患者 HIV 抗体阳性，发热 1 个月，伴有同性 性接触史和条件致病菌感染，可明确地诊断为艾滋病。 本例患者皮损特点如下：皮损主要分布在头部及四肢； 这两种皮损完全分离，不存在混合现象；水痘皮损坏 死、溃疡多见。
本例患者为感染 HIV 的成年男性，未感 染乙型肝炎及丙型肝炎病毒，肾脏受累较轻，经过抗 病毒和免疫调节治疗使皮损得到了改善，推测HIV 血 症和免疫功能失调可能会加重该患者过敏性紫癜的病 情。值得注意的是，过敏性紫癜同时伴有条件致病菌 感染时，临床医生应加强对此类患者艾滋病的筛查。
参考文献略。
原始出处：
卢英杰,田亚平,于艳,郑华,刘鹤松,崔岩. 以水痘、过敏性紫癜为表现的艾滋病并发梅毒[J]. 临床皮肤科杂志,2018,47(12):786-788.
作者：卢英杰 田亚平 于艳
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