男性，19岁，因“发现血压升高10年，低钾血症2个月”于2012年8月收住北京协和医院诊治。患者9岁时查体测血压150/90mmHg，无明显不适，未予降压治疗。测血压逐渐升高，14岁时达160/110mmHg，外院考虑“原发性高血压”，给予非洛地平缓释片2.5m.bid、厄贝沙坦片75m.bid降压，血压在150/100mmHg左右，最高时可达200/130mmHg。4月前突发头晕、持续性搏动性头痛，无大汗、心悸、面色苍白，无明显乏力、四肢弛缓性瘫痪，外院查血钾最低2.7mmol/L，24小时尿.66.61mmol，肾上腺CT未见明显异常，怀疑“原发性醛固酮增多症”，给予螺内.40m.tid治疗，血压控制在160/110mmHg左右，血钾上升至3.9mmol/L，因血压控制不佳，2周后患者自行停用，改为非洛地平缓释片5m.qd。2012年8月患者就诊于北京协和医院。患者出生情况无异常，外阴正常，14岁出现变声、生长迅速。否认反复感冒史。否认脸圆红、皮肤紫纹。体重近期稳定，大便正常，夜尿2~4次，无泡沫尿。
既往体健。家族史：父亲20岁发现血压高，祖母22岁妊娠时发现血压高，诊治经过不详。
体格检查
左上肢卧位B.170/115mmHg，立位B.165/115mmHg，右上肢卧位B.165/110mmHg。身高178cm，体重77.5kg，BM.24.46，H.80次/分。心肺腹查体未见异常，颈部及脐周未闻及血管杂音，双侧桡动脉、足背动脉搏动对称良好。阴毛Ⅵ期，阴茎长8cm，双侧睾丸均15ml。双下肢无水肿。
辅助检查
血常规、肝肾功能、血脂未见异常；电解质：血.2.8mmol/L，钠139mmol/L；血气分析：pH 7.448，S.1.0mmol/L；立位PR.0.1ng/（ml?h），AT-.37.91pg/ml，Al.15.54mg/dl；卡托普利试验：服药前：PR.0.03ng/（ml?h），AT-.50.18pg/ml，Al.16.66ng/dl；服药后：PR.0.06ng/（ml?h），AT-.52.29pg/ml，Al.18.76ng/dl。肾上腺增强CT+三维重建：左侧肾上腺结合部饱满。
基因检测：存在CYP11B1启动子区和CYP11B2基因编码序列的嵌合基因。患者父亲也检测出同样的嵌合基因。
尿常规：BLD阴性，Pr.trace；8小时尿白蛋白排泄率：147.5μg/min，24小时尿蛋.0.2g。C.76μmol/L。肾血流图：右肾=51.3ml/min，左肾=45.9ml/min，双肾血流灌注及功能正常。肾动脉彩超：未见明显异常。24小时尿儿茶酚胺：正常。ACT.34.7pg/ml，血.11.48μ./dl，24小时UF.61.18μg，小剂量地塞米松抑制试验后血.0.33μg/dl；17αOH.0.5ng/ml，DHEAS 250μg/dl。
眼科会诊：双眼高血压视网膜；心脏彩超：LVE.65%，左室肥厚，左室顺应性减低。
入院诊断
糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA）。
诊治经过及诊治思维
1.简要治疗经过
见表4-1。
表4-1患者的治疗情况
2.诊治思维
该患者为青年男性，病程10年。主要表现为自幼起病的高血压，血压持续重度升高，最高可达200/130mmHg，降压药控制不佳；伴低钾血症，血钾最低为2.7mmol/L，同时尿钾升高。血气分析符合低血钾代谢性碱中毒。检测血醛固酮水平升高，且在卡托普利抑制试验中不受抑制，肾素活性明显降低，支持原发性醛固酮增多症（简称原醛症）的诊断。北京协和医院已诊治2000余例原醛症，原醛症最常见的类型为特发性醛固酮增多症及肾上腺皮质腺瘤，分别占30%和65%，诊断年龄平均在40~50岁。其他少见的类型有家族性醛固酮增多症（FH）、肾上腺醛固酮分泌腺癌、异位醛固酮分泌腺瘤或癌和原发性肾上腺皮质增生。该患者肾上腺CT未见明确占位，不支持肾上腺腺瘤、腺癌的诊断，发病年龄早，不符合特发性醛固酮增多症及原发性肾上腺增生的起病年龄。结合患者幼年起病，伴有明显早发高血压的家族史，需考虑FH的可能。FH分4型，其中FH-Ⅰ型即GRA，为常染色体显性遗传疾病，是CYP11B1基因（编码11β羟化酶）和CYP11B2基因（编码醛固酮合成酶）启动子序列间的不对等交换导致的嵌合基因所引起的。这个嵌合基因包括了11β羟化酶基因5’促肾上腺皮质激素反应的部分启动子和3’醛固酮合成酶编码序列。使得有活性的醛固酮合成酶在产生皮质醇的束状带异位表达，醛固酮的产生主要受促肾上腺皮质激素的调节，而不受正常的血管紧张素Ⅱ的调节。因此醛固酮的分泌可被糖皮质激素所抑制；FH-Ⅱ临床表现与其他类型原醛症类似，有原醛症家族史，影像学上可为肾上腺增生或腺瘤，分子机制目前还不清楚，具体致病基因尚未确定，可能与染色体7p22有关；FH-Ⅲ型为KCNJ.基因突变导致，通常双侧肾上腺增生十分明显；FH-Ⅳ型为CACNA1H基因突变所致。本例患者服用糖皮质激素可控制血压、升高血钾，同时基因检测支持GRA，考虑GRA诊断成立。
对早发高血压合并低钾血症的患者需进行鉴别诊断：①Liddle综合征：也有类似原醛症的高血压、低钾血症的临床表现，由于阿米洛利敏感的上皮钠通道的β或γ亚单位基因突变，导致肾小管上皮钠通道活性增加从而促进钠的重吸收和钾的排出。但与原醛症不同的是，血容量增加抑制了RAAS，检测醛固酮及肾素活性水平均降低。患者用阿米洛利或氨苯蝶啶治疗有效，但用螺内酯治疗效果差。本例患者曾使用螺内酯治疗，虽时间短暂，但显示出了较好的升高血钾的效果，不支持此病。②表观盐皮质激素过多综合征（AME），为11β羟基类固醇脱氢酶2（HSD11B2）基因突变导致HSD11B2活性降低，使皮质醇不能转化为皮质素，大量的皮质醇积聚在肾脏，与盐皮质激素受体结合，促进水钠潴留，导致高血压、低钾血症，而RAAS受抑制。③先天性肾上腺皮质增生症：11β羟化酶缺乏患者可表现为高血压、低钾血症伴有性发育异常，男性患者表现为性早熟，女性患者为女性假两性畸形，本例患者第二性征发育未提前，且测定17α羟孕酮不高，不支持。17α羟化酶缺乏可造成类似的高血压、低钾血症表现，男性患者因雄激素缺乏会导致两性畸形，但本例患者第二性征发育正常，也不支持。
GRA在原醛症中仅占＜1%，北京协和医院已诊治的GRA家系中，患者多为早发高血压，且有早发高血压家族史，部分患者伴低钾血症。诊断方面：可用地塞米松抑制试验来协助诊断，但基因检测较之更方便、可靠。并发症方面：GRA患者心脑血管意外风险增加，研究表明，18%的患者出现脑血管并发症，平均发病年龄32岁，其中70%为出血性脑卒中，主要为颅内动脉瘤破裂所致。GRA治疗方面：建议小剂量的糖皮质激素治疗，单用糖皮质激素可使部分患者血压血钾完全控制正常。
该患者高血压发病早，伴有低钾血症，应首要怀疑继发性高血压。结合患者有早发高血压家族史，需考虑单基因遗传性高血压。RAAS检查为高醛固酮、低肾素活性，支持原醛症，考虑FH可能性大，基因检测最终明确诊断。GRA发生率低，但并发症较原发性高血压发生早，需引起重视，早期筛查及治疗至关重要。
随访情况
3年后该患者服用地塞米松0.375m.qd，血压110~120/70~80mmHg，血钾4.5mmol/L，体重75kg，皮肤无紫纹。复查眼底未见明显异常，尿蛋白正常，心脏超声未见明显左心室肥厚表现。
作者：蔡军 刘力生 孙宁玲 吴海英
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