住院医师考试-急性盆腔炎、盆腔炎性包块1例
2017-05-16 MedSci MedSci原创
简要病史:患者女性,33岁,已婚已育。平时月经规则,7/28-30天,量中,无痛经。末次月经一周前结束,此次经量如常,经期无腹痛。近一周来工作较繁忙,起始为下腹隐痛,逐渐加重,伴有阴道分泌物增多,有异味。自觉发热3天,无恶心、呕吐,有腹泻,糊状便,大便次数3-5次/天。既往常有劳累后下腹隐痛不适,稍作休息后或自服抗生素类药物后有所缓解,未曾就医。否认有内科慢性疾病史,否认药物过敏史,否认不洁性生活
体格检查:
1. 全身体检简单描述:(略)。重点指出:体温39℃,心率100次/分,下腹部平坦,脐耻间腹部压痛(+),反跳痛(+),轻度肌卫,移动性浊音(—),肠鸣音存在,略亢进。
2. 专科检查:
外阴:已婚已产式。阴道:通畅,较多脓性分泌物,有腥臭味,阴道壁充血。宫颈:中度糜烂,充血明显,见节育环尾丝,有举痛。子宫:前位,正常大小,轻压痛,活动度差。左侧宫旁扪及边界不清包块6cm×7cm×5cm大小,囊性有张力,压痛明显。右侧附件区增厚,轻压痛。
辅助检查:
1、尿妊娠试验:阴性
2、血常规:WBC 17.2×109/L,N 90%,Hb 109g/L。
3、盆腔B超:子宫大小66×50×30cm,内膜线居中,左侧附件区混合性肿块77×70×65cm大小,与肠管壁界限不清,右侧附件区未见异常。子宫直肠陷凹少量积液约10mm。
诊断及诊断依据:
1. 诊断:急性盆腔炎,盆腔炎性包块
2. 诊断依据:
1) 患者女性,33岁。下腹持续性疼痛一周,伴高热。无恶心、呕吐,有腹泻,阴道分泌物增多伴异味。
2) 既往有劳累后下腹隐痛反复发作病史,稍作休息后或自服抗生素类药物后有所缓解。有经阴道分娩一次,曾行人流术3次,现宫内节育器避孕。
3) 本科检查:阴道内脓性分泌物,有腥臭味,阴道壁充血。宫颈口见节育环尾丝,有举痛。子宫正常大小,轻压痛,活动度差。左侧宫旁扪及边界不清包块6cm×7cm×5cm大小,囊性有张力,压痛明显。右侧附件区增厚,轻压痛。
4) 血常规:WBC 17.2×109/L,N 90%,Hb 109g/L。
5)盆腔B超:子宫大小66×50×30cm,内膜线居中,左侧附件区混合性肿块77×70×65cm大小,与肠管壁界限不清,右侧附件区未见异常。子宫直肠陷凹少量积液约10mm。
鉴别诊断:
1、 输卵管妊娠:多见于生育年龄妇女,多有停经史或不规则阴道出血,下腹痛多为突发性,尿妊娠试验阳性。该患者月经正常,无停经及阴道不规则出血,尿妊娠试验阳性,与之不符。
2、 卵巢肿瘤蒂扭转:多见于以往有卵巢肿瘤病史,突发性下腹痛与体位改变有关,大多伴有恶心、呕吐症状,妇检附件区包块边界清楚,活动度好,体温正常或低热,血象正常。该患者左附件区包块边界不清,与周围组织有粘连,且伴有高热、血白细胞明显升高,与之不符。
3、 子宫肌瘤变性:多有月经习惯改变,伴有低热,无胃肠道症状,包块与子宫关系密切,边界清楚,抗炎治疗无效。该患者高热,阴道脓性分泌物,盆腔包块边界不清,位于左附件区,与子宫无关联,与之不符。
治疗原则:
1、 卧床休息,半卧位:进富营养、易消化的饮食:贫血者少量输血。
2、 控制感染:选用强力、大量抗生素,常用头孢菌素、甲硝唑等静脉点滴。、
3、 控制感染之后,进行手术。
4、 对症支持治疗。
作者:MedSci
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