急性心梗右冠严重扭曲钙化植入支架后前向血流中断术后死亡

病例资料

患者男性，79岁，因突发胸痛2小时急诊入院。

血压121/69mmHg。

立即（15:23）嚼服阿司匹林肠溶片300mg、替格瑞洛片180mg、瑞舒伐他汀钙片20mg，并静推普通肝素针5000U。

既往体健，无高血压、糖尿病病史，无手术史。

抽烟50余年，现约10～20支/天。

院前首份心电图：

院内首份心电图：

入院查体无异常发现。

心电图提示窦性心律，急性下壁ST段抬高型心肌梗死。

初步诊断

冠心病

急性下壁ST段抬高型心肌梗死

心功能Ⅰ级（Killip分级）

冠脉造影

5F TIG管造影，LCX近中段弥漫性钙化伴狭窄，最重约95%。

前降支近中段闭塞，远段可见同侧LCX形成侧支循环。

RCA开口、起源正常，自第一转折处完全闭塞，前向血流TIMI 0级，远段可见长血管钙化影。

治疗过程

SAL 0.75指引导管到位，Sion blue导丝顺利通过闭塞段到达RCA远段。

导丝通过后第一次造影结果，右冠脉恢复2级血流，提示第一转折处重度狭窄伴重度钙化。

2.0×20mm球囊10atm扩张。

冠脉内推注硝酸甘油后造影，右冠脉恢复3级血流。

主动脉内漂导丝后造影。

2.0×20mm 12atm再次扩张。鉴于既往我科出现三例病人虽然PTCA后恢复TIMI 3级血流但是残余重度狭窄而进行非计划二次手术的情况，吸取经验教训后，决定再次扩张，以减轻狭窄程度。

二次扩张后再次造影前向血流慢，扩张局部可见夹层，患者随即出现胸闷、胸痛症状加重。

2.0mm球囊反复扩张。

3次扩张后造影，血流恢复2级。

是否可以下台观察？

串联植入2枚支架。

串联植入2枚支架后出现严重无复流，患者症状进一步加重，出现反复室速、室颤，电除颤及同步电复律后转为窦性心律。

立即冠脉内推注重组人尿激酶原20mg，抽吸导管反复抽吸，刺破球囊远段推注硝普钠共5次，复查造影提示仍无复流。

非顺应性球囊支架内高压后扩张。

开口处支架内后扩张。

患者反复室速、室颤，冒烟仍然无前向血流，头都大了。

支架远段球囊扩张后造影，远段可见夹层、血肿，前向血流恢复3级。

再次造影，前向血流1级。下台继续治疗。

术后心电图：

术后心肌损伤标志物及BNP明显升高：

术后情况

术后患者再次出现室速，给予双相150J同步电复律后，转为窦性心律。

持续静脉应用：多巴胺、去甲肾上腺素、胺碘酮、替罗非班。

患者血压维持在110/80mmHg左右。

术后用药

阿司匹林肠溶片100mg qn

替格瑞洛90mg q12h

琥珀酸美托洛尔47.5mg qd

沙库巴曲缬沙坦50mg bid

安体舒通片20mg bid

兰索拉唑肠溶片15mg bid

呋塞米片40mg qd 出院后

氯化钾缓释片1.0g bid 出院后

芪苈强心胶囊3粒 tid

预后情况

患者住院11天后于2022-02-10出院。

出院后坚持口服相关药物治疗，活动时仍有明显胸闷、气短症状，夜间需高枕卧位休息。

出院16天出现突发胸闷、气短加重，患者家属致电管床医生，医生建议再次住院治疗，患者拒绝，嘱利尿药物翻倍应用，第2天随访诉相关症状减轻。

出院第27天患者在下床过程中出现意识丧失，患者家属未呼叫急救治疗，约20分钟后呼吸停止。

术者讨论

① 首次扩张后前向血流TIMI 3级，是否可以下台？

② 2次扩张后已经可见明显夹层，但前向血流TIMI 2～3级，患者出现胸闷症状加重，转为支架策略后反复尝试无法到位是否可以就地释放？抑或是否可以不进行支架植入，直接下台？

③ 前期夹层不明显，会不会是因为急诊慢血流、无复流的原因，而非夹层或血肿导致？

④ 远段重度狭窄，是否需要更换AL系列等支撑力更强的指引导管，使得手术后期不那么被动？