步步为赢——钱军教授谈乳腺癌精准诊疗与管理

在多学科诊疗模式的支持下，恶性肿瘤诊疗逐步进入到精准治疗时代，在乳腺癌领域体现尤为明显。乳腺癌诊疗方案众多，涉及手术、放疗、化疗以及内分泌治疗等多个治疗模式，全程管理对于乳腺癌诊疗至关重要。

精准医学理念下乳腺癌外科治疗进展及未来发展趋势

目前来讲，恶性肿瘤治疗已经进入到多学科协作模式，即所谓的MDT。

外科治疗是乳腺癌MDT当中的重要组成部分，并且MDT在乳腺癌中是相对比较规范和成熟的。在不降低治疗效果的前提下，外科治疗如何进一步减少手术带来的创伤，提高患者的生存质量，成为目前的研究热点。

举例来讲，保乳手术、前哨淋巴结活检手术以及乳房成型技术在乳腺癌中的应用起到了很大的作用，能使患者在疾病愈合的同时，保持良好的乳房外观和上肢功能。近年来，保乳手术的安全性和有效性得到大家的普遍认可。在德国，乳腺癌患者的保乳率甚至可以达到80%。前哨淋巴结活检的应用避免了腋窝淋巴结清扫所带来的上肢功能水肿的并发症。乳房重建和再造可以帮助患者重塑乳房外型，使患者恢复自信心和正常生活。

总之，随着治疗理念的更新，乳腺外科治疗进入到保乳、保腋的个体化治疗时代。

乳腺癌精准治疗发展趋势

刚才已经提到了MDT在乳腺癌诊疗中的作用，外科手术目前在向微创整形、重建和精准化的方向发展。

病理科在乳腺癌精准治疗领域发挥至关重要的作用，目前乳腺癌诊疗已经进入分子分型时代，在治疗前需要明确乳腺癌的分子分型，并且化疗现在也在做“减法”。根据不同的分子分型诊断，制定个体化的化疗方案。

另外内分泌治疗，目前在做“加法”，激素受体阳性乳腺癌已经进入“内分泌+”的时代，诸如内分泌联合靶向治疗等。放疗也更为精准，已经进入到三维适形精准放疗。

整体而言，乳腺癌治疗更趋于个体化、精准化，可以通过分子分型的方法对患者进行施治，通过MDT的方式提高患者生存质量。

晚期激素受体阳性乳腺癌精准诊疗思路

激素受体阳性乳腺癌患者诊疗已经进入“内分泌+”的时代。内分泌药物主要有以下几种类型。

第一种是选择性雌激素受体调节剂，包括他莫昔芬、托瑞米芬等，这类药物结构与雌激素相似，它在靶血管与雌激素受体（ER）结合，可以抑制体内正常雌激素发挥作用，从而达到抑制肿瘤细胞增殖目的。

第二种药物就是选择性雌激素受体下调剂，常见的是氟维司群。它可以结合阻断和降解ER，竞争性抑制雌二醇对ER的结合，阻断雌激素和ER间的相互作用，从而达到内分泌治疗作用。

第三种药物是芳香化酶抑制剂，主要有甾体类的依西美坦和非甾体类的阿那曲唑和来曲唑，主要是抑制卵巢以外的肾上腺素、脂肪组织分泌的雌激素。第四种药物是CDK4/6抑制剂，多个临床研究已经证实了CDK4/6抑制剂可以给激素受体阳性晚期乳腺癌患者带来更多生存获益，目前国内上市的CDK4/6抑制剂只有哌柏西利。对于绝经前乳腺癌患者，治疗需要联合卵巢功能抑制，可以让患者免于去势手术。

此外，治疗药物还有诸如HDAC抑制剂、PI3K抑制剂、mTOR抑制剂等新型靶向药物。

MONALEESA-3研究首次证实了CDK4/6抑制剂联合氟维司群用于既往没有接受内分泌治疗的晚期激素受体阳性乳腺癌，或者既往完成辅助内分泌治疗大于12个月的复发患者具有较好的临床疗效，颠覆了过去数十年间HR+/HER2-晚期绝经后乳腺癌患者单一的内分泌治疗模式，巩固了CDK4/6抑制剂联合AI治疗HR+/HER2-晚期绝经后乳腺癌的一线治疗地位。

对于绝经前晚期HR+乳腺癌，可以采用AI或者氟维司群联合卵巢功能抑制剂。对于绝经后HR+乳腺癌患者，可以采用CDK4/6抑制剂联合AI或者氟维司群，大大提高患者的中位PFS和OS。目前来讲， CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗已经成为HR+/HER2-晚期乳腺癌的标准治疗模式。