介入冲在前，外科灭原发，内科大巩固——基于MDT的晚期胰腺神经内分泌肿瘤综合治疗新模式
2019-09-01 王于，陈洁等 肿瘤资讯
超过65%的胰腺神经内分泌肿瘤患者在首诊时已经是晚期，大部分患者已经出现较弥漫的肝转移，往往失去了外科手术根治机会。肝转移瘤病灶可以通过介入肝动脉栓塞术（TAE）联合全身治疗得到有效地缓解。目前中山大学附属第一医院神经内分泌瘤肝转移的TAE治疗客观缓解率超过80%，为晚期神经内分泌肿瘤肝转移治疗的利器。
超过65%的胰腺神经内分泌肿瘤患者在首诊时已经是晚期，大部分患者已经出现较弥漫的肝转移，往往失去了外科手术根治机会。肝转移瘤病灶可以通过介入肝动脉栓塞术（TAE）联合全身治疗得到有效地缓解。目前中山大学附属第一医院神经内分泌瘤肝转移的TAE治疗客观缓解率超过80%，为晚期神经内分泌肿瘤肝转移治疗的利器。
多数时候，原发病灶位于胰头部，直径超过2cm就有外科切除指征，并且随着肿瘤的变大会压迫胆管和胰管等结构，导致梗阻性黄疸等一系列症状。胰头部肿瘤切除的常规术式是胰十二指肠切除术（whillpe术），术后将留有胆肠吻合口。但有报道认为whillpe术后胆肠吻合口的存在，使得肝转移瘤介入治疗产生肝脓肿等胆道并发症发生机会上升了894倍。这就使得这部分已行胰头神经内分泌肿瘤whipple术的患者，在后续进行肝转移瘤介入治疗时遇到极大的困难。
为了攻克这一难题，中山大学附属第一医院经过神经内分泌肿瘤多学科诊疗团队（NEN MDT）多年临床摸索后，首创在全身治疗的基础上，先行肝脏转移瘤的介入栓塞（TAE）治疗，尽可能地减少肝内肿瘤负荷，再二期行胰头部神经内分泌肿瘤的外科手术（whillpe术）切除原发病灶，最后予药物维持的治疗新模式。该模式获得患者们的极大认可和国内同道们的极大关注。
一位中年女性患者，胰头部神经内分泌肿瘤G2、Ⅳ期，合并肝内多发囊性转移，已经无法行根治性外科切除。在中山大学附属第一医院NEN MDT讨论后，为其制定了一个三步走的综合治疗方案：第一步：全身治疗药物给予长效生长抑素；同时对肝转移瘤进行肝动脉栓塞术；第二步：胰头原发病灶切除。第三步：最后所剩的低负荷肿瘤予长效生长抑素维持治疗。该患者在完成4个疗程的肝动脉栓塞术后，肝内转移瘤病灶明显好转，影像学评价几乎是完全缓解。患者的一般状况也得到明显改善。这时外科将其胰头部原发病灶进行切除，完成经典的胰十二指肠切除术。患者术后恢复顺利。随访一年余未见明显肿瘤复发，仅以全身长效生长抑素维持治疗便可。术前磁共振图显示肝内大量囊性转移病灶，胰头部原发病灶。镓68-生长抑素受体成像（68Ga-DOTANOC-PET-CT）可见肝内大量放射性浓集病灶头，胰头区也可见原发病灶生长抑素受体阳性显像。18F-FDG--PET-CT可见肝内大量放射性浓集病灶，胰头区也可见原发病灶放射性浓集。TAE术中可见大量囊性肿瘤病灶。三次TAE术后可见大部分肝内病灶缩小消失。术前胰头原发病灶whillpe术后已切除。
另外一例女性患者，也是胰头神经内分泌肿瘤Ⅳ期，G2级，合并肝内多发转移，也无法外科根治性切除。在中山大学附属第一医院NEN MDT讨论后，同样制定了一个三步走的综合治疗方案：第一步：全身治疗药物给予长效生长抑素；同时对肝转移瘤进行肝动脉栓塞术；第二步：胰头原发病灶切除。第三步：最后所剩的低负荷肿瘤予长效生长抑素维持治疗。该患者在完成两个疗程的肝动脉栓塞术后，肝内转移瘤病灶明显好转，几近消失。转去外科将其胰头部原发病灶进行胰十二指肠切除术术后恢复顺利，随访未见明显肿瘤复发，仅以全身长效生长抑素维持治疗。肝脏可见数个转移瘤，胰头部可见原发病灶。镓68-生长抑素受体成像（68Ga-DOTANOC-PET-CT）可见肝内转移瘤放射性浓集，胰头区也可见原发病灶生长抑素受体阳性显像。18F-FDG--PET-CT可见肝内多个放射性浓集病灶，胰头区亦见原发病灶放射性浓集。两次TAE术后肝内转移瘤基本消失，再行whillpe术切除胰头原发病灶 。
随着神经内分泌肿瘤发病率的增长，胰腺神经内分泌肿瘤尤其是病灶位于胰头部越来越常见。胰腺神经内分泌肿瘤本身具有易肝转移的特性，并且大部分患者就诊时肝内转移病灶已经无法外科切除。介入肝动脉栓塞术可以很有效地减少肝内肿瘤负荷，但已行外科胰十二指肠切除术的患者，将会大大增加介入栓塞术后并发症的机会。中山大学附属第一医院神经内分泌肿瘤团队首创在全身治疗基础上，先行肝转移瘤的介入栓塞最大程度减瘤，再行胰头原发病灶的外科切除，最后予药物维持治疗的新模式，达到了良好的临床疗效，给晚期胰头部神经内分泌肿瘤带来了福音。
陈洁，主任医师，中山大学附属第一医院消化内科副主任，欧洲神经内分泌肿瘤学会（ENETS）顾问委员会委员(2015-2018)，欧洲神经内分泌肿瘤学会（ENETS）会员，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会神经内分泌肿瘤学组（CSNET）组长，中国医师协会胰腺病分会胰腺神经内分泌肿瘤专委会副主任委员，中国医促会神经内分泌肿瘤分会常委，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会常委，中国抗癌协会整合肿瘤学分会常委，中国医师协会整合医学医师分会整合肿瘤学专业委员会副主任委员，中华医学会消化病学分会胃肠激素与神经内分泌肿瘤学组副组长，中国研究型医院学会消化外科专业委员会神经内分泌肿瘤学组顾问，中华医学会消化病学分会肿瘤协作组委员，中华医学会肿瘤学分会胰腺肿瘤学组委员，广东省医学会消化病分会委员，广东省医学会消化病分会肿瘤学组副组长，广东省医师协会消化科医师分会副主任委员，广州抗癌协会胃癌专业委员会常委，中国临床肿瘤学会（CSCO）会员，中华消化杂志通讯编委，ENETS 官刊Neuroendocrinology 编委（Associate editor），Journal of Pancreatology 编委，专注于神经内分泌肿瘤的诊治和研究。
作者：王于，陈洁等
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