NEJM：首次证实升HDL可以获益
2017-10-06 杨中华 脑血管病及重症文献导读
大型随机试验显示LDL每降低40mg/dl（1 mmol/l），冠脉事件（包括冠脉死亡、心梗和血运重建手术）和缺血性卒中风险每年降低大约1/4。并且，进一步降低LDL水平能够进一步降低心血管风险。不过，对于动脉粥样硬化疾病的患者来讲这些风险仍然很高。高水平HDL与较低血管事件有关，但是以前的研究未发现升高HDL能够降低这些风险。
大型随机试验显示LDL每降低40mg/dl（1 mmol/l），冠脉事件（包括冠脉死亡、心梗和血运重建手术）和缺血性卒中风险每年降低大约1/4。并且，进一步降低LDL水平能够进一步降低心血管风险。不过，对于动脉粥样硬化疾病的患者来讲这些风险仍然很高。高水平HDL与较低血管事件有关，但是以前的研究未发现升高HDL能够降低这些风险。
胆固醇酯转移蛋白（Cholesteryl ester transfer protein，CETP）能够促进胆固醇酯和甘油三酯在HDL颗粒和包含载脂蛋白B的动脉粥样硬化颗粒之间进行交换。CETP抑制剂能够提高HDL，同时降低非HDL（特别是LDL）。然而，以前关于CETP抑制剂的随机临床试验经过仅2年随访，因为有害或无效而停止。
安塞曲匹（Anacetrapib）是一种CETP抑制剂，以前小型研究显示该药物副作用较小。2017年9月HPS3/TIMI55–REVEAL Collaborative Group在NEJM上报道了3期REVEAL试验结果，评价安塞曲匹对已经接受他汀治疗的动脉粥样硬化血管病的有效性和安全性。
REVEAL为随机双盲安慰剂对照试验，纳入了30449例动脉粥样硬化性血管病患者。这些患者都接受了强化阿托伐他汀治疗，平均LDL水平为61 mg/dl（1.58 mmol/l），平均HDL水平为40 mg/dl（1.03 mmol/l）。纳入标准包括：年龄大于50岁，心梗、脑血管动脉粥样硬化病、外周动脉病或糖尿病合并症状性冠心病。主要排除标准包括：发病3个月内急性冠脉事件或卒中，计划冠脉重建术等。纳入的患者随机给予安塞曲匹100mg/d或安慰剂。主要终点为首次严重冠脉事件，复合终点包括冠脉死亡、心梗或冠脉血运重建。
该研究平均随访4.1年。安塞曲匹组主要终点事件明显低于安慰剂组（10.8% vs 11.8%；RR 0.91；95% CI，0.85 - 0.97；P = 0.004）。多个预先设定亚组都发现类似结果。在试验中点（midpoint）时，安塞曲匹组HDL水平比安慰剂组高43mg/dl（1.12 mmol/l）（相对差异为104%），非HDL水平低17 mg/dl（0.44 mmol/l）（相对差异为-18%）。死亡、肿瘤或其他不良事件，两组间没有显著性差异。
最终作者认为对于接受强化他汀治疗的动脉粥样硬化血管病的患者，安塞曲匹能够降低严重冠脉事件发生率（vs安慰剂）。
原始出处：
HPS3/TIMI55–REVEAL Collaborative Group,et al.Effects of Anacetrapib in Patients with Atherosclerotic Vascular Disease.N Engl J Med. 2017 Sep 28;377(13):1217-1227. doi: 10.1056/NEJMoa1706444. Epub 2017 Aug 28.
作者：杨中华
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