赵明威教授丨抗VEGF时代糖尿病视网膜病变诊疗策略
2019-09-06 Fiona MedSci原创
在糖尿病视网膜病变的治疗中，抗VEGF药物治疗的应用越来越广泛。但是，在临床治疗中也存在误区，如果用好抗VEGF药物呢？在2015年公布于美国ARVO会议的RISE RIDE研究结果表明，抗VEGF可“逆转”糖尿病视网膜病变病程。经抗VEGF治疗1年后，约30%的患者严重程度较基线改善，微血管瘤、渗出、新生血管等病变有一定程度吸收和减少。但是，这只是治标不治本，并未改善病源根基。像视网膜毛细血管周
在2015年公布于美国ARVO会议的RISE RIDE研究结果表明，抗VEGF可“逆转”糖尿病视网膜病变病程。经抗VEGF治疗1年后，约30%的患者严重程度较基线改善，微血管瘤、渗出、新生血管等病变有一定程度吸收和减少。但是，这只是治标不治本，并未改善病源根基。像视网膜毛细血管周细胞凋亡、内皮细胞增值、毛细血管闭锁等DR的基础病例并未发生改变！
因此，RISE RIDE研究结论不能表述为“逆转”。
该研究的局限性在于，是在DME人群中以视力指标为首要目标的RCT研究，不是以DR的等级变化为主要终点的临床试验。未来还需以DR改善为主要终点的研究进一步验证抗VEGF在 治疗DR方面的疗效以及具体给药方式。
那么，抗VEGF治疗能否取代PRP治疗糖尿病视网膜病变？
虽然PRP有效，但并不完美。对于糖尿病患者来说，随着病程进展，会出现周边视力或视野丧失、暗视力减少或丧失、阅读能力减退和激发黄斑水肿导致的中心视力丧失。
在抗VEGF和全视网膜光凝两种治疗方法在周边视野损失的比较中，在2年时全视网膜光凝组比抗VEGF组视野缺损（从基线计算）明显，但在2-5年，两组周边视野的损失都在进展，到5年末没有差别，这也就意味着，抗VEGF组的视野缺损显著提速。
这种抗VEGF治疗的副作用，到底是因为启动了细胞凋亡通路，还是加快了糖尿病神经元病变？目前原因还在研究中。
全视网膜光凝（PRP）的原理为，光凝处耗氧高的视细胞为耗氧低的癫痕替代，视网变薄，脉络膜氧供视网膜内层，改善视网膜缺氧状态，维持正常的氧张力，牺牲周边视力，保全中心视力。
因此，赵明威教授强调， PRP是增值性糖尿病视网膜病变的根本治疗！
高危PDR是指≥1/4视盘面积的视盘新生血管，伴有玻璃体腔积血的任何视盘新生血管，伴有≥1/2视盘面积视网膜新生血管的玻璃体积血或视网膜前出血。
赵明威教授认为，抗VEGF疗法是糖尿病黄斑水肿的首选治疗方法，PRP是增殖性糖尿病视网膜病变的根本治疗。对于高危PDR，抗VEGF疗法应作为辅助治疗。可以先使用抗VEGF治疗抑制新生血管，在药物作用有效期内完成PRP，可以避免因为PRP起效慢而导致的病情进展，例如在尚未完成PRP时发生玻璃体出血甚至发生NVG。
最后，赵明威教授用一首诗总结道：
积极主动治“新青”，
力降眼压保视明，
先抗血管后手术，
成功关键在光凝。
作者：Fiona
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