罕见并发症 | 眼外肌注射肉毒毒素后玻璃体出血及视网膜脱离

众所周知，1989年，FDA批准了肉毒毒素的第一个适应症——斜视。

此后，肉毒毒素便一发不可收拾，除了美容用途外，肉毒毒素已经广泛应用于治疗各种眼科疾病：包括斜视，眼睑痉挛，上眼睑退缩，睑内翻和面瘫等。

肉毒毒素通过阻断神经肌肉交界处突触间隙中乙酰胆碱的释放而起作用，从而导致肌肉的化学失神经和肌肉活动的降低。此外，在斜视手术中，肉毒杆菌毒素会削弱拮抗剂的肌肉，纠正眼球的偏差。

虽然注射肉毒毒素可能会出现水肿、瘀伤、疼痛和头痛等并发症，但大多数都可以自愈的，只能持续很短时间。然而，严重的并发症，如眼球穿孔，可能会无意中发展成一个不可逆的后果。

2017年，韩国医生Lee DH等就见证了这样一例凶险的并发症，患者眼外肌注射肉毒毒素注6天后，出现了玻璃体出血及视网膜脱离。还好最后病人通过外科手术完全痊愈了。

患者病程：第一阶段

1 34岁女性患者，有激光上皮性角膜磨镶术的病史，由于右6神经麻痹，在大脑前池切除了一个表皮样肿瘤后，出现了复视和眼球运动障碍的并发症。

2 患者被诊断为麻痹性斜视，在此后6个月里，患者斜视未改善。故医生在右内直肌注射了0.2ml肉毒毒素(2.5U)。

患者病程：第二阶段

1 6天后，患者反馈右眼视力下降。眼底镜检查显示视网膜前出血和玻璃体出血(见下图)。

2 该病人被诊断为累及黄斑的孔源性视网膜脱离，伴黄斑脱落。

3 但由于视网膜下积液不多，视网膜破裂微小，医生决定首先观察，在视网膜裂孔周围行激光光凝术。

患者病程：第三阶段

然而，虽然玻璃体不再出血了，患者的视力却继续下降。注射肉毒毒素12周后，发现新生纤维增殖膜的存在，提示增生性玻璃体视网膜病变的可能性(如下图所示)。

可能的发生机制

肉毒毒素是一种相对安全的药物，并发症少，但注射后可能会发生一些意想不到的不良事件。

曾经有过一例将肉毒毒素不当注射到接受右内直肌治疗的患者玻璃体腔内，导致眼压升高，视力下降，视网膜脱离。患者接受了局部和口服抗生素治疗，并自发康复，没有任何进一步的并发症。

大多数研究发现眼内肉毒毒素注射是安全的。Pehere N等人报告一例眼球内无意注射肉毒杆菌毒素，除眼压轻微上升外，无任何并发症。

前文所述案例，可能是少量肉毒毒素注射到眼球，没有影响最终视力或眼内压。

另外，患者可能有中度近视，在包括斜视手术在内的各种手术中，近视都是巩膜穿孔的危险因素。

患者既往进行过屈光手术，也是导致并发症的危险因素之一。因此，在计划在眼外肌肉注射肉毒毒素时，外科医生应充分了解患者的屈光不正以及任何类型屈光手术的病史，以防止不慎造成巩膜穿孔。

参考文献

1.Lee DH, Han J, Han SH, Lee SC, Kim M.Vitreous hemorrhage and Rhegmatogenous retinal detachment that developed after botulinum toxin injection to the extraocular muscle: case report.BMC Ophthalmol. 2017 Dec 13;17(1):249. doi: 10.1186/s12886-017-0649-2.