CHC 2023：SGLT2i在心血管疾病中的实践和获益

由国家心血管病中心、《中国循环杂志》社有限责任公司、北京楷祺心血管公益基金会三方联合主办的中国心脏大会(CHC)2023 暨第届中国血管大会(CVC)暨第三届中国健康生活方式医学大会于2023年8月1日-9月3日采用线上线下相结合的形式举办。本次大会，来自于北京协和医院的严晓伟教授为我们讲述《SGLT2i在心血管疾病中的实践和获益》。小编整理重点分享给各位。

SGLT2i治疗糖尿病心血管高危人群

SGLT2i对于心血管的实践和治疗的影响非常大，最开始的SGLT2i的三个主要的临床试验研究发现了这一类的药物不仅有降糖的作用，而且在这些糖尿病患者能够降低病人心血管的3P MACE，其中的一些药物能比较大幅度的降低病人的心血管死亡。同时发现这一类药物都具对心力衰竭的预防和治疗作用。

所以从2016年开始就发现这一类的药物不同寻常，如在EMPA-REG OUTCOME研究当中所看到的对心血管死亡的减少是在现有的最积极的心血管药物和非药物治疗的基础上能够进一步使得病人的心血管死亡在再降低38%，疗效非常突出。

大家可以看到在EMPA-REG OUTCOME研究当中，SGLT2i降低心血管死亡的作用发生在很早的时间，而且随着治疗时间的延长，对血管死亡的降低的幅度是越来越大。

不仅仅在最初的EMPA-REG OUTCOME研究当中，看到这一类的药物能够降低心血管死亡，而且在后面的一些临床试验当中，针对不同类型的病人治疗同样也能看到，如DAPA HF研究对那些有糖尿病和没有糖尿病的慢性射血分数降低的心力衰竭病人，同样也能够使得这些病人的心血管死亡减少18% ，而且是具有显著意义的心血管死亡的下降。

在2010年以后的阶段，已经有非常完善的他汀类药物治疗、介入治疗以及其他的有关心血管的保护方面的治疗。我们可以看到下图SGLT2i可以使得糖尿病的高危人群以及在心力衰竭人群的心血管死亡比较大幅度下降，甚至和最开始他汀和安慰剂对照的临床试验以及ACEI和没有RAS阻断剂治疗的临床试验得到类似的心血管获益，这种心血管获益要远大于强化降胆固醇的治疗，包括PCSK9抑制剂的治疗，在FOURIER研究和ODYSSEY研究都没有看到明显的心血管死亡的下降。所以从这里比较我们就可以看到，SGLT2i对心血管的作用，特别是对心血管硬硬终点影响是非常突出的。

正是因为越来越多的证据的积累，在2020年ADA指南就把SGLT2i放到非常重要的治疗地位，认为SGLT2i能和二甲双胍一样，只要是在那些有心血管的高危因素或者是确诊ASCVD、CKD或HF的病人，都应该在他的糖尿病的治疗当中包括SGLT2i的治疗。所以在2020年ADA指南强调无论无论治疗前基线HbA1c水平，HbA1c是否达标。，只要是只要T2DM患者合并ASCVD或ASCVD高危因素的时候，这些病人都应该接受SGLT2i或者是GLP-1受体激动剂的治疗。

SGLT2i治疗心力衰竭

因为在前面的这些临床实验中我们所看到的这些现象，后来就对这些专病的人群进行进一步的探索如心力衰竭。

下图是针对射血分数降低的心力衰竭研究的荟萃分析，，大家可以看到SGLT2i的治疗能够明显的降低全因死亡13%，降低心血管死亡14%，降低心衰和心血管死亡联合终点26%。

除此之外，在心力衰竭级病人中，以往的β阻滞剂、RAS阻断剂和醛固酮拮抗剂的金三角的治疗只是针对射血分数降低的心力衰竭，但是对射血分数数保留的心力衰竭有或者舒张性心力衰竭，几乎所有的临床实验都是失败的，也有一些临床试验只是在亚组分析当中，检测到对射血分数保留的心力衰竭可能有一点作用。但是在EMPEROR-Perserved研究和DELIVER研究分别证实了不同的SGLT2i能够明显改善射血分数降低的心力衰竭患者的预后。

META分析进一步证实SGLT2i能够显著的降低HFpEF患者HF住院和CV死亡风险的联合终点。

而且在2023年3月份的ACC会议上进一步的中间终点的研究显示了SGLT2i可以降低射血分数保留的心力衰竭的病人在静息或运动的时候的肺毛细血管楔压，使得病人在治疗以后肺淤血症状明显的改善。所以尽管SGLT2i治疗射血分数保留的心力衰竭的病人的作用机制并不是非常清楚，但是它对于改善病人的症状，提高病人的生活质量，以及降低病人的心衰和心血管死亡的联合终点有重要意义。

而且从后期Post-Hoc分析可以看到无论是DAPA-HF研究、SOLOIST-AHF研究或EMPEROR-Reduced研究，在近期心力衰竭有恶化的这些病人采用不同的SGLT2i的治疗可以获得明显的早期的心血管获益。这使得我们提倡SGLT2i在心力衰竭的治疗当中越早用越好。

在2022年ACC新版指南将SGLT2i在心力衰竭治疗中放到非常重要的地位，并且不弱于其他新四联的药物。SGLT2i拥有全射血分数的心力衰竭的治疗的证据，而其他药物的证据来源于射血分数降低的心力衰竭，而对于射血分数保留以及中间范围射血分数的这些病人，其他的新四联药物都没有确切的临床实验证据。

META分析显示无论心衰病因、NYHA分类、药物使用情况SGLT2i均显著降低MACE。

所以2022ACC新版指南进一步明确了SGLT2i在HFrEF患者中的治疗地位，而且也把它推荐作为治疗HFpEF患者的重要方法。

而且2022ACC指南推荐SGLT2i用于糖尿病患者心衰一级预防，而其他的新四联的药物是没有这个推荐。

SGLT2i治疗慢性肾病

肾病跟心血管疾病的关系非常密切，心血管医生经常会为病人的肾脏状况头疼。而SGLT2i在现有的证据当中，它降低肾脏终点的同时，更重要的是能降低CKD心血管高危人群的心血管死亡和心衰住院风险。

在DAPA-CKD研究当中对于全因死亡的影响以及新联合终点的影响不依赖于病人的血压水平的，即便是血压没有升高的这些病人，在SGLT2i治疗当中，这些终点也是显著获益的。

小结

在糖尿病合并心血管高危因素、ASCVD、心衰或CKD的患者，大量证据显示SGLT2i治疗显著改善患者的心血管预后，包括3PMACE、心血管死亡和心衰住院的风险显著降低，肾脏终点显著改善。针对心力衰竭患者的研究，证实SGLT2i显著降低心血管死亡及心衰住院的联合终点，该疗效贯穿全射血分数的范围，填补了HFpEF药物治疗的空白，成为心力衰竭的即使治疗药物之一；针对心衰的疗效同样是非糖尿病患者获益，已经是其成为重要的心血管治疗药物之一。针对CKD患者的研究证实了SGLT2i的突出肾保护作用，并延展到非糖尿病肾病的患者。药物在延长肾脏寿命的同时，显著改善该心血管高危人群的心血管预后。对SGLT2i心血管保护的确切机制，还有待于进一步深入探索。