肌钙蛋白阳性就是心梗？没那么简单！

什么是肌钙蛋白？

肌钙蛋白（Tn）是一种异三聚体复合物，包含TnC、TnT、TnI三个亚基，在骨骼肌和心肌均有表达，是肌肉兴奋收缩耦联中重要的结构蛋白。心肌细胞中心肌肌钙蛋白I（cTnI）和心肌肌钙蛋白T（cTnT）由单独基因编码，与骨骼肌细胞中的sTnI和sTnT完全不同。

出生后0~9个月内慢速骨骼肌TnI与心肌TnI共同在心脏表达，随后心肌细胞只表达cTnI。大部分cTn结合在细肌丝上构成心肌细胞骨架，仅2%~8%为游离形式存在于细胞质中。当心肌细胞坏死、凋亡、更新、细胞膜通透性改变以及膜泡形成时，肌钙蛋白被释放入血，并被足够敏感的方法检测到。

什么心肌损伤与心肌梗死？

欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病学会（ACC）在2018年发布了《第四版心肌梗死通用定义》。该定义描述了心肌损伤的标准为：当有证据表明心脏肌钙蛋白ctn升高且至少有一个值高于99个百分位参考上限（URL）时，应使用心肌损伤一词。如果ctn升高或下降则认为是急性心肌损伤。

急性心肌梗死损伤的标准（1.2.3型MI）为：当出现急性心肌损伤，检测到ctn水平升高和（或）降低，且至少有1个值高于99个百分位URL，并伴有以下至少1种临床缺血证据时，应使用急性心肌梗死一词。

（1）急性心肌缺血的症状；

（2）新发心电图缺血性改变；

（3）心电图出现病理性Q波；

（4）影像学证据显示存活心肌丢失或与缺血原因一致的节段性室壁运动异常；

（5）血管造影或尸检发现冠状动脉内血栓。

由此标准可以看出，cTn是诊断MI的必要条件，首选标志物.cTn水平出现上升和下降，且至少有一次高于第99百分位参考值上限，同时具有任意临床缺血证据方可诊断MI。

随着hs-cTn应用的不断普及，在临床实践中高于99th URL的检测结果十分常见，包括心脏疾病和非心脏疾病。如何正确解读cTn升高的临床意义，对于疾病的合理诊断和处理非常重要。我们整理了一些除心梗外致使cTn升高的疾病供大家参考。见图1。

图1造成心肌肌钙蛋白升高的非心肌梗死疾病

在没有明显心肌缺血的情况下，升高的cTn水平通常被标记为“假阳性”hs-cTn结果，这是一个误导性术语，大多数这些意外的hs-cTn升高时心肌损伤（而不是MI）的“真阳性”反映了以前未被发现或低估的心脏疾病。许多主要的心脏疾病以及有心脏受累的非心脏疾病可能导致大量的心肌损伤，从而导致hs-ctn升高，而且有研究显示，这些有hs-cTn升高普遍预示着比没有hs-cTn升高的同类型患者更差的预后。

除此之外，hs-cTn的检测都是基于抗原抗体的免疫反应，任何抗原抗体反应均不可避免会出现假阳性或假阴性。尽管大多数现代免疫检测及时内包含了非特异性免疫球蛋白封闭剂减少干扰的影响，但并不能完全避免，临床上常见的干扰见下：

除开反应体系里这些干扰的影响，对于ACS患者而言，其服用的药物也可能会影响cTn造成假阳性结果。如：

抗血小板治疗：阿司匹林、替格瑞洛、予氯吡格雷、血小板

糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/ Ⅲ a 受体拮抗剂

抗凝治疗：肝素、比伐芦定

溶栓治疗：瑞替普酶、阿替普酶、奈替普酶、重组人尿激酶原等特异性纤溶酶原

其他药物治疗：β受体阻滞剂、他汀类药物、ACEI/ARB类药物、醛固酮受体拮抗剂、抗心肌缺血治疗、改善心肌代谢药物、改善心肌微循环药物

由于不同cTn检测试剂盒生产商选用了不同的捕获抗体和检测抗体、不同的发光系统以及反应体系，因此各品牌检测试剂盒间的检测值具有较大差异。

肌钙蛋白检测唯一的一级参考物质为NISTSRM 2921，通过反向色谱-质谱联用技术和氨基酸分析的一级参考方法将NISTSRM 2921溯源到国际标准单位浓度。

通过与商业化抗体特异性相当的非商业化免疫方法（如酶联免疫吸附试验）溯源到由多位心肌梗死患者（48h内）混合血清组成的二级参考物质。生产商根据选定的免疫分析程序校准生产商工作主批号校准液，进一步校准产品校准液用于临床实验室。通过该溯源链可将不同平台检测结果差异从88%降至16%。应注意的是，即使采用上述溯源链制造的检测试剂盒，hs-cTnI与hs-cTnT间、hs-cTn与con-cTn间的检测结果也无法进行换算。

专家点评

陈珊，武汉市协和江北医院检验科主任

cTnT和cTnI是心脏特有的结构蛋白，因此，cTnT和cTnI是器官特异性标志物，但不是疾病特异性标志物。Hs-cTn检测准确的量化了心肌细胞损伤的数量，它应该被解释为定量变量，而不是像妊娠试验那样以二元的方式（阴性/阳性）解释。检验结果的解读一定要在特定的临床背景下才能发挥应有的价值，医师在解释hs-cTn结果方面起关键作用。同样重要的是，检验专业要时刻保证结果的精准可靠，这是临床ACS和AMI相关诊断流程的基础。