常被误诊为关节炎的膝部疼痛
2018-03-08 鱼 锋 环球医学网
患者，男，21岁，主因左膝部疼痛半年，门诊收入院。患者于半年前无明显诱因出现左膝部疼痛，疼痛于活动时出现，休息时消失，未做特殊处理。于两周前检查后发现左股骨远端病变。
（1）病历介绍
：患者，男，21岁，主因左膝部疼痛半年，门诊收入院。患者于半年前无明显诱因出现左膝部疼痛，疼痛于活动时出现，休息时消失，未做特殊处理。于两周前检查后发现左股骨远端病变。
入院查体：左膝部无明显肿胀，局部皮肤颜色正常，无静脉曲张。无压痛，未扪及明显包块。左膝关节屈曲活动痛性受限。左膝屈80°，伸0°。
影像学检查：X 线显示左股骨远端内侧髁可见偏心性溶骨性破坏，基质均匀，边界清楚，骨皮质变薄，无骨膜反应，无软组织包块（图7‐1）。CT 显示左股骨远端内侧髁可见不规则溶骨性破坏，基质均匀，病灶内无钙化影，边界清楚，可见骨皮质破坏，无骨膜反应，无软组织包块（图7‐2）。
常规化验检查正常。
术前行病变穿刺活检，病理报告为含有多核巨细胞的病变，部分为实性结构，部分为囊壁样结构，多核巨细胞分布不均，数量中等，单核细胞梭形或类圆形，胞质较空，核圆形，并见软骨样基质成分。少量反应性新生骨。考虑为软骨母细胞瘤。
完善术前准备后，在联合麻醉下行左股骨远端病灶刮除、骨水泥填充、钢板螺钉内固定术。麻醉成功后平卧位，常规碘酒、酒精消毒、铺巾，上台上气囊止血带。股骨下内侧切口，切开皮肤、皮下、深筋膜。梭形切除活检道。从股内侧肌后缘显露股骨下及内髁，开窗，刮除病变组织，扩大窗口，彻底刮除肿瘤。最后用磨钻打磨，仅残存菲薄骨壳，髁间窝有骨缺损，蒸馏水反复冲洗，最后再用高压脉冲冲洗器冲洗，氩气刀烧灼。彻底止血，反复冲洗后，空腔填充骨水泥，钢板固定。再次冲洗伤口，止血后，放引流管一根，关闭伤口，加压包扎。
术后病理为软骨母细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿。
（2）专家分析
：软骨母细胞瘤于1931年由Codman 首先描述，1942年由Jaf e 和Lichten stein 正式命名。发病率低，占良性骨肿瘤的1%～2%。好发于青少年。好发部位为骨骺（二次骨化中心）。
图7‐1 X 线片示股骨下端内髁破坏
图7‐2 CT 片
影像学特点：X 线典型表现为偏心、膨胀、边缘硬化、有钙化点。
病理特点：肉眼可见褐色组织，有沙砾感。镜下可见成软骨细胞和软骨基质，典型特征为“格子样钙化”。有巨噬细胞，需要和骨巨细胞瘤鉴别。
（3）诊断要点
：遵循临床、影像、病理三结合的原则。
临床：从年龄、发病部位、症状、体征，此患者都符合。
影像学：X 线平片、CT、MRI 等检查，可见病灶位于长骨骨端，偏心，膨胀，但无钙化。无软组织包块。CT 有强化，符合软骨母细胞瘤。
（4）治疗原则
：根据Enneking分期，将软骨母细胞瘤分为静止期（1 期）、活跃期（2 期）、侵袭期（3 期）。手术切除的边界根据骨与软组织外科切除原则分为囊内切除、边缘切除、广泛切除和根治性切除。
软骨母细胞瘤首选囊内切除。囊内切除方法为开大窗后先刮除肿瘤，再用磨钻去除硬化骨，没有硬化骨处至少去除0.5cm正常骨松质，并用大量生理盐水或蒸馏水冲洗。
囊内切除复发率为5%。
（5）随诊结果
：患者术后未见明显并发症，术后3周部分负重，术后3个月弃拐杖行走，活动度正常。现术后两年，无复发。
（6）经验教训
炎性反应：软骨母细胞瘤有1／3 的患者有病灶所在关节的肿胀，往往被误诊为关节炎。影像学上见到骨骺破坏以外，还可见周围软组织水肿，往往被误认为软组织包块，而诊断为恶性肿瘤。Sigeki Yamamur 等通过MRI 发现软骨母细胞瘤均有炎性反应，表现在骨髓和软组织水肿，有骨膜反应和滑膜炎，手术切除病灶后炎性反应随之消退，若病灶复发，则又复出现，从而用MRI 可以检测肿瘤复发。
骨骺损伤：骨骺损伤是软骨母细胞瘤治疗中多被提及的问题。出现发育畸形的主要原因是肿瘤本身膨胀导致的骨畸形，而非肿瘤对骺板的破坏。手术中开窗只要不过多损伤骺板，就不会造成新的畸形。
复发：软骨母细胞瘤刮除植骨复发率为10%～35%。复发的主要因素有：①年龄：年龄小，骨骺未闭合，术中为减少骺板损伤，刮除范围小，是造成复发的因素；②部位：股骨上端和骨盆复发率高，因为该部位解剖复杂，显露困难，复发率较高；③复发病例：多次手术后，外科边界不清，复发率高；④病理：合并动脉瘤样骨囊肿复发率高。
本例患者由于X 线和病理表现侵袭性强，属于Enneking 分期3 期，所以手术选择刮除，骨水泥填充。
转移：软骨母细胞瘤肺转移罕见。转移病灶和原发灶组织学形态一样。
原始出处：
《骨肿瘤》作者：牛晓辉 郝林参编：廉永云 贾健 赵承斌 张清 郝林页码：35出版：人民卫生出版社
作者：鱼 锋
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在此留言
好文.值得点赞!认真学习了.把经验应用于实践.为患者解除病痛.
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优质资源.共同学习
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#关节炎#
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学习谢谢分享
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