这，真的是急性心肌梗死吗？

2017-10-24 周大亮医学界心血管频道

急性心肌梗死是心内科危重疾病，一旦怀疑急性心肌梗死，我们必须给与患者积极观察治疗，宁可错杀一千也不放走一例。

急性心肌梗死是心内科危重疾病，一旦怀疑急性心肌梗死，我们必须给与患者积极观察治疗，宁可错杀一千也不放走一例。

但是，误诊急性心肌梗死也势必会给患者带来不必要的压力，浪费紧缺的医疗资源，然而，有些时候急性心肌梗死的误诊，是由于我们对心肌梗死相关检查不能透彻理解或者查看检查不仔细造成的，今天跟各位同仁共同探讨一例“似是而非的急性心肌梗死”。

病例简介

一位68岁的男性患者既往有高血压、糖尿病、肝硬化、脾切除手术病史，在门诊就诊时，检查发现心电图发现胸导联ST段抬高（见图1），且与几个月前患者心电图（见图2）比较胸导联ST段抬高更加明显，存在“动态改变”。

（图1）

（图2）

另外检查心肌酶学同工酶增高（见图3），因此考虑患者急性心肌梗死立即启动心肌梗死救治治疗。后复查同工酶仍然增高（见图4），因此，再次确信这就是急性心肌梗死。

（图3）

（图4）

对于这例患者我有不同的看法，今天跟大家共同探讨一下。首先，一起来看看医生给这个患者诊断急性心肌梗死的2个“充分依据”：

依据１

心电图胸导联ST段抬高且存在动态改变

对于这个依据我不全赞同，胸导联ST段抬高是事实，但并不是心梗急性期弓背抬高的图形表现，另外心电图并没有存在动态改变。

有的同仁可能说不对呀，患者不同时期的心电图胸导联ST抬高是不一样的呀，以V2为例，图1抬高大概0.3 mv，而图2仅为0.15 mv，抬高了将近一倍。如果支持这种观点的同学肯定是看心电图平时就不是很仔细。

我们如果仔细观看，不难发现图1胸导联的电压是正常电压，而图2胸导联电压被压缩了一半，也就是说图2所有振幅都应乘以2，那么图2胸导联ST段抬高实际上也是0.3 mv，因此所谓的动态改变是电压不同造成的，也是看图者不仔细得出的结论。

依据２

肌酸激酶同工酶明显增高

对于肌酸激酶虽然心内科医生接触比较多，但仍然会有很多医生不是特别了解。有人认为肌酸激酶同工酶增高2倍以上考虑心肌损伤，那么对于这例患者第一次肌酸激酶同工酶检查高出将近4倍，第二次复查也高出2倍之多，这难道不是急性心梗？

答案是未必。这例患者我们不难发现虽然肌酸激酶同工酶增高，但是肌酸激酶却正常范围，这到底是怎么回事？

众所周知，肌酸激酶分三个亚型（MM，MB，BB）。MM骨骼肌中多见，MB心肌中多见，BB在脑组织中多见。而临床上检测肌酸激酶（CK）以及肌酸激酶同工酶（CK-MB）也是采用不同方法，一般大多数医院测定CK-MB采用的是免疫抑制法，其原理为用抗M 抗体将M 亚基抑制，测B亚基活性，结果乘以2 即得CK-MB显而易见，凡可使CK-BB升高的疾病均可使CK- MB假性升高。正常人血清中无CK-BB 或微量，造成CK-BB 升高的原因最常见者是脑损伤、恶性肿瘤，其次为炎症，再次溶血等。

所以当患者脑损伤、恶性肿瘤或者炎症发生时肌酸激酶同工酶（CK-MB）可以升高而肌酸激酶（CK）正常。另外，强调一下当CK及CK-MB均增高时，我们要看CK-MB占CK比例一般大于6%提示心肌损伤。

综上，该患者并非急性心肌梗死，虽然患者胸导联ST段抬高，R波递增不良，但仅仅应怀疑患者可能有陈旧心梗死，而并非急性心肌梗死发生。

作者：周大亮

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