抗结核病药致肝损，如何防治？
2018-01-04 黄惠娟 陈楚雄 逸仙药学V
抗结核病药能抑制或杀灭结核杆菌，其中一线药有异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺等。在抗结核治疗过程中可能会出现各种不同程度的药物不良反应，其中以药物性肝损伤（DILI）最为多见，危害性最大，轻者表现为一过性转氨酶升高，重者可致肝衰竭，甚至危及生命，部分患者因此不得不中止抗结核治疗，从而影响结核病的治疗效果。一项研究表明我国抗结核药所致 DILI发生率为 2.55%。以下内容根据《抗结核药所
抗结核病药能抑制或杀灭结核杆菌，其中一线药有异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺等。在抗结核治疗过程中可能会出现各种不同程度的药物不良反应，其中以药物性肝损伤（DILI）最为多见，危害性最大，轻者表现为一过性转氨酶升高，重者可致肝衰竭，甚至危及生命，部分患者因此不得不中止抗结核治疗，从而影响结核病的治疗效果。一项研究表明我国抗结核药所致 DILI发生率为 2.55%。以下内容根据《抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理专家建议》整理而成。
一线抗结核药物作用机理及不良反应
二、抗结核药所致 DILI 的临床分型
1、肝细胞损伤型：该类型最多见，且发生肝衰竭的概率最高。
2、胆汁淤积型：该类型的预后相对较好，很少发生肝硬化。
3、混合型
三、抗结核药所致 DILI 的处理
(一)处理原则
1、治疗前应综合评估患者的结核病病情、肝损伤程度、相关危险因素及全身状况等。
2、仅 ALT<3倍ULN，无明显症状，无黄疸，可在密切观察下保肝治疗，并酌情停用肝损伤发生频率高的抗结核药物。
3、ALT≥3倍ULN，或总胆红素>12倍ULN，应停用肝损伤发生频率高的抗结核药物，保肝治疗，密切观察。
4、ALT≥5倍ULN，或ALT≥3倍ULN伴有黄疸、恶心、呕吐、乏力等症状，或总胆红素≥3 倍ULN，应立即停用所有抗结核药物，积极保肝治疗。
(二)抗结核药所致 DILI 的预防
1、抗结核治疗前应详细询问既往用药史，有无酗酒史和肝病史等，同时应进行较全面的检查，包括肝脏生化指标、肝炎病毒血清免疫标志物检查等。
2、有高危因素的患者需谨慎选用抗结核药物，尽量少用或慎用肝损伤发生频率较高的抗结核药物。
3、在抗结核治疗中应严密监测肝脏生化指标的变化。
4、有高危因素者：前 2 个月每 1～2 周监测肝功能 1 次，此后若肝功能正常可每月监测 1～2 次。
5、无高危因素者：每月监测肝功能 1 次。出现肝损害可疑症状时应及时监测肝功能。
6、应尽可能避免同时并用其他损害肝脏的药物。
7、对合并慢性乙型肝炎的患者，如具有抗病毒治疗指征，则应尽快采用抗乙肝病毒药物治疗，同时或稍后进行抗结核治疗。
8、建议对有高危因素的患者给予预防性保肝治疗。
(三)抗结核药所致 DILl 的治疗
一般处理：包括休息、营养支持、维持水和电解质及热量平衡等。
保肝治疗药物：
1、保肝药物：可减轻肝损伤，促进肝细胞再生，改善肝脏功能
2、利胆类药物：可促进胆汁分泌、降低胆红素，适用于胆汁淤积型DILI
3、降酶治疗：
代表药物有联苯双酯，该药为五味子丙素的中间体，近期降低ALT作用较为肯定，但远期疗效较差，停药后容易反跳，且有用药后出现黄疸及病情恶化的报道，应引起重视；双环醇除抗炎保肝作用外，也具有明显的降酶作用。
4、改善肝细胞能量代谢：
腺苷三磷酸、辅酶A、肌苷和维生素类等可通过改善肝细胞能量代谢，在一定程度上起到保护肝细胞的作用，也可以适当使用维生素B等。脂溶性维生素的剂量较大时可能加重肝脏负担，一般不建议使用。
5、促肝细胞生长和肝功能替代疗法：
促肝细胞生长素可刺激正常肝细胞DNA合成，促进肝细胞再生，可用于亚急性重型肝炎的辅助治疗。重症DILI患者可用人工肝支持疗法或人工肾治疗，必要时进行肝移植。
6、糖皮质激素的应用：
糖皮质激素对DILI的疗效尚缺乏随机对照研究，应严格掌握治疗适应证，宜用于超敏或自身免疫征象明显、且停用肝损伤药物后生化指标改善不明显甚或继续恶化的患者，并应充分权衡治疗收益和可能的不良反应。
(四)肝功能恢复中和恢复后的抗结核药物应用
肝功能恢复中和恢复后如何应用抗结核药物，国内外均无统一的规定和标准。ATS 建议，当 ALT 降至 2 倍 ULN 以下时，可考虑重新加用利福平，合用或不合用乙胺丁醇，3-7 d 后加用异烟肼，在此期间及时检测相关生化指标，若再次出现肝功能异常，应停用最后所加药物，待肝脏生化指标恢复正常后逐步调整或更改抗结核治疗方案。
作者：黄惠娟 陈楚雄
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学习了.详细阐述了护肝药分类及作用机制
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很好的文章，学习了。
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