编者按:结直肠癌(CRC)作为全球普遍存在的恶性肿瘤,无论是在发病率还是死亡率上都占据了较高的排名。随着医学界对这一疾病的深入研究,其诊断和治疗的方法也在不断地得到改进和更新。
2024 CSCO结直肠癌指南更新要点
内科治疗部分
更新要点一
3.2.1.2 初始不可切除转移性肠癌的治疗(潜在可切除)
对于“适合强烈治疗(RAS和BRAF均野生型)”患者,Ⅲ级推荐删除“FOLFOXIRI+西妥昔单抗”
更新说明:
更新基于TRICE研究[1],这是第一个以转化治疗为目的对比FOLFOXIRI联合西妥昔单抗及FOLFOX联合西妥昔单抗用于RAS野生型初始不可切肝转移mCRC患者的前瞻性、开放标签、多中心随机对照临床试验。
TRICE研究设计
主要研究终点,西妥昔单抗+FOLFOXIRI组ORR为84.7%,西妥昔单抗+FOLFOX组为79.7% (OR=0.71, 95% CI 0.30 to 1.67; P=0.43),未取得统计学显著差异。次要终点,FOLFOXIRI联合西妥昔单抗组的DpR显著优于FOLFOX联合西妥昔单抗组(P=0.039),但是未改善PFS和R0切除率;西妥昔单抗联合FOLFOXIRI组3~4级中性粒细胞减少(44.1% vs. 27.0%; P=0.03)和腹泻发生率(5.9% vs. 0%; P=0.03)显著提高。
更新要点二
3.2.1.2 初始不可切除转移性肠癌的治疗(潜在可切除)
对于“适合强烈治疗(RAS 和 BRAF 均野生型)”且“原发灶位于右侧结直肠”患者,或“适合强烈治疗(RAS 或 BRAF 突变型)”患者,Ⅰ级推荐中的“FOLFOXIRI±贝伐珠单抗”从 2A 类证据修改为 1A 类证据
更新说明
此更新主要基于CAIRO-5 III期研究[2]。该研究结果显示,在初始不可切除结直肠癌肝转移人群中,对于RAS或BRAFV600E突变、和(或)右半原发肿瘤患者,FOLFOX/FOLFIRI +贝伐珠单抗 vs FOLFOXIRI+贝伐珠单抗,两组中位OS无统计学差异,但中位PFS(9.0m vs 10.6 m)、ORR(33% vs 54%)、完全局部治疗率(37% vs 51%)均存在显著获益。
CAIRO-5研究设计
更新要点三
3.2.1.2 初始不可切除转移性肠癌的治疗(姑息二/三线)
对于“MSI-H/dMMR,一线或一线二线未使用免疫检查点抑制剂”的患者,在二线/三线治疗的II级推荐中,列出所有已在国内获批dMMR转移性结直肠癌适应症的PD-1抗体,包括“恩沃利单抗、斯鲁利单抗、替雷利珠单抗、普特利单抗、帕博利珠单抗和纳武利尤单抗(2A类)”。
“纳武利尤单抗+伊匹木单抗(2A类)”改为III级推荐,与CSCO免疫治疗指南(mCRC部分)保持一致。
更新要点四
3.2.1.2 初始不可切除转移性肠癌的治疗(姑息三线)
姑息组三线方案,曲氟尿苷替匹嘧啶+贝伐珠单抗从II级推荐升级为 I 级推荐
更新说明
更新基于SUNLIGHT研究[3],这是一项针对难治性mCRC患者的开放标签、随机III期研究(NCT04737187);旨在验证FTD/TPI联合贝伐珠单抗对比FTD/TPI单药治疗难治性mCRC的疗效和安全性。
SUNLIGHT研究设计
该研究结果提示,FTD/TPI+贝伐珠单抗vs FTD/TPI单药治疗,mOS为10.8个月 vs. 7.5个月;HR=0.61,95%CI:0.49-0.77,P<0.001个月。6m OS率分别为77% vs 61%,1年OS率分别为43% vs 30%。
更新要点五
3.2.1.2 初始不可切除转移性肠癌的治疗
增加注释p:KRAS G12C抑制剂
更新说明
CodeBreaK 300 III期研究[4]是Sotorasib + 帕尼单抗治疗mCRC的全球性、随机、开放标签、阳性药物对照研究(NCT05198934)。结果表明,对于标准治疗失败的 KRAS G12C 突变型晚期结直肠癌患者,KRAS G12C抑制剂索托拉西布(960mg和240mg)联合帕尼单抗方案对比研究者选择方案(曲氟尿苷替匹嘧啶或瑞戈非尼)可显著延长 PFS。
在另一项Ⅱ期临床研究(NCT04585035)[5]中,KRAS G12C抑制剂格舒瑞昔(Garsorasib)联合西妥昔单抗方案在标准治疗失败的 KRAS G12C突变型晚期结直肠癌患者中也显示有前景的疗效,ORR 45.0%(95%CI:29.3,61.5),在92.5%的患者中观察到靶病灶缩小。
基于药物可及性的考虑,鼓励 KRAS G12C突变型晚期结直肠癌患者参加KRAS G12C抑制剂 +/-抗EGFR治疗相关临床研究。
CodeBreaK 300研究设计
更新要点六
3.2.1.2 初始不可切除转移性肠癌的治疗
增加注释q:MSS晚期肠癌免疫治疗
对于 MSS/MMR 晚期结直肠癌患者,如存在 POLE/POLDI致病突变,亦可能是免疫检查点抑制剂治疗敏感人群。在免疫-靶向联合治疗方面,目前已有多个Ⅰ/Ⅱ期临床研究探索了PD-1抗体联合瑞戈非尼、呋喹替尼等具有抗血管效应的药物标准治疗失败的 MSS/pMMR晚期结直肠癌的疗效,但大部分研究报道的 ORR欠佳。
近期一项Ⅱ期临床研究(CAPability-01研究[6])结果显示,西达本胺(组蛋白去乙酰化酶抑制剂)与贝伐珠单抗及PD-1抗体的三药联合方案在标准治疗失败的MSS/pMMR晚期结直肠癌患者中显示有前景的疗效(ORR 44%,中位PFS 7.3个月)。
基于此,鼓励 MSS/pMMR 晚期结直肠癌患者参加涉及“组蛋白去乙酰化酶抑制剂+抗VEGF+PD-1抗体”联合方案的临床研究。
此外,目前已有多项Ⅱ期研究(CheckMate 9X8、AtezoTRIBE、ASTRUM015、BBCAPX)探索了在一线标准治疗(FOLFOX/XELOX/FOLFOXIRI+贝伐珠单抗)基础上联合PD-1/PD-L1抗体治疗 MSS/pMMR 晚期结直肠癌的疗效,但这些研究结果不一致,仍有待进一步Ⅲ期研究探讨。
更新说明
CAPability-01 II期研究[6]是一项评估信迪利单抗联合西达本胺±IBI305 治疗晚期微卫星稳定的结直肠癌的随机、多中心、双臂、Ⅱ期临床试验。
CAPability-01研究设计
该研究达到主要研究终点,全组18周PFS率达42.6%。三药组(PD-1抗体+西达本胺+贝伐珠单抗)vs 两药组(PD-1抗体+西达本胺)18周PFS分别为66.7% vs 17.4%, P=0.0012,降低疾病进展或死亡风险57%,有效率分别为13.0% vs 44.0%, P = 0.027;疾病控制率: 39.1% vs 72.0%, P = 0.041。
参考文献
[1] Yu-Hong Li, et al. Abs 554MO, 2023 ESMO
[2] Punt C, et al. 2023 ESMO. abstract LBA27
[3] Tabernero J, et al. 2023 ASCO-GI Abstract 4.
[4] Filippo Pietrantonio, et al. 2023 ESMO #LBA10.
[5] Rui-Hua Xu, et al. Abs 550O, 2023 ESMO
[6] Wang F, Jin Y, Wang M, Luo HY, Fang WJ, Wang F, Xu RH. 2023 ASCO oral presentation; Wang F, Jin Y, Wang M, Luo HY, Fang WJ, Wang F, Xu RH. Nat Med 2024
作者:医悦汇
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