胃间质瘤和胃神经鞘瘤的CT鉴别诊断
2018-07-15 佚名 熊猫放射
胃窦炎性肌纤维母细胞瘤。男，55岁，黑便３天。a、CT平扫示胃窦部软组织肿块，边界不清，密度不均，中心可见低密度灶，另见小条状钙化灶；b、增强动脉期示病灶边缘明显花环状强化；c、静脉期示对比剂持续填充，呈渐进性不均匀强化；d、未经治疗，第二年病灶的大小、密度、形态均较前无明显变化；e、Ⅱ型梭形细胞密集型（×200，HE）
胃间叶细胞肿瘤约占所有胃肿瘤的3%，主要包括以下四类：
1、平滑肌肿瘤：平滑肌瘤、血管球瘤、平滑肌肉瘤
2、神经源性肿瘤：神经鞘瘤、神经纤维瘤、神经节瘤、副神经节瘤
3、成纤维细胞肿瘤：硬纤维瘤、炎性肌纤维母细胞瘤
4、胃间质瘤
胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST) 是最常见的间叶源性肿瘤，即便肿瘤很小，也具有潜在恶性，因此，把良性的胃神经鞘瘤(gastric schwannoma, GS) 从GIST中区别开来，对肿瘤治疗方案的选择非常重要。
传统概念上的胃神经源性肿瘤大部分属于间质瘤，现多数学者认为GS 是指免疫组织化学上CD117、CD34、Desmin 和SMA 呈阴性，而S-100呈弥漫强阳性者。而GIST免疫组化CD117 阳性表达。
影像分析的内容主要包括：
肿块大小( 测量肿瘤最大径)，发生部位( 贲门、胃底、胃大弯、胃小弯或胃窦)，形态( 光滑或有分叶) ，生长方式( 腔内、腔外或混合性生长)，囊变( 有或无) ，钙化( 有或无)，溃疡( 有或无)，强化方式( 均匀或不均匀)，渐进性强化( 有或无)，肿块周围肿大淋巴结( 有或无)，CT值的测量：避开囊变、出血、钙化区。
≤5cm的GIST和GS是最常见也最难鉴别的两种胃间叶源性肿瘤。
GS是一种生长缓慢的神经源性肿瘤，几乎均为良性，恶性者鲜见。
药物伊马替尼( 络氨酸激酶抑制剂) 和手术治疗对GIST均有良好的疗效，但因其具有潜在恶性，术后可能复发和转移，主要的转移部位是肝脏和腹膜后。
↑ GIST（低危），F24，腹痛、贫血。胃窦及小弯侧各见一软组织肿块，前者不均质强化，后者均匀强化。
↑ GIST（低危），F60，呕血、黑便。胃肿物轻度分叶，可见囊变坏死、钙化，不均质强化，表面溃疡形成。
↑ 胃神经鞘瘤，F67。大弯侧卵圆形肿物并溃疡形成，渐进性强化。
↑ 胃神经鞘瘤，F45。明显渐进性强化。
影像表现：
胃体大弯侧为GS的好发部位，GS无分叶；
分叶的出现有利于GIST的诊断。
囊变：
GS一般无囊变，与其他部位的神经鞘瘤不同；瘤内出现囊变时更有利于GIST的诊断，囊变的发生与肿瘤的直径密切相关，直径小于2cm的无囊变。
钙化：
GIST和GS钙化的发生率均较低，GS中出现钙化的概率更小；
溃疡：
两者出现溃疡的概率均较低，GIST相对多见，GIST出现溃疡的倾向于有较高的危险度。
增强扫描：
◆ 静脉期CT值较高、静脉期增强幅度较高，相对有利于GS的诊断；
◆ 肿瘤强化不均时，应考虑GIST；
◆ GS强化均匀，因囊变、出血、钙化而强化不均者少见；
◆ 渐进性强化方式对GS的诊断有提示作用，表现为动脉期病灶强化程度低，静脉期及延迟期多数GS 呈中等或明显延迟强化，实质部分多数为均匀强化。
↑ 胃体大弯侧一类圆形软组织密度肿块，同时向腔内外突出，密度较均匀，平扫CT值约29 HU，动脉期病灶轻度强化，门静脉期病灶明显进一步强化，CT值约65HU，较均匀。T1WI 上为等信号图，T2WI 上为均匀稍高信号，病灶与胃黏膜层、浆膜层关系清楚，DWI上病灶为明显高信号，动脉期病灶均匀轻度强化，延迟期呈均匀中度延迟强化，腔内黏膜面可见较大溃疡形成( 白箭) ，溃疡直径约为1.5cm。镜下(HE×200) 见肿瘤组织由梭形细胞组成，局部栅栏状排列，未见明显坏死及核分裂象，周边可见淋巴细胞袖套状聚集( 黑箭) ，肿瘤区域紧贴基底，送检追加切缘阴性。
鉴别诊断：
◆ 胃平滑肌瘤：直径多为3-5 cm，平扫为等密度，密度较均匀，增强扫描轻至中度强化；
◆ 胃癌：肿块表面凹凸不平，与相邻胃组织分界不清，可沿胃壁蔓延，易发生淋巴结及远处转移。
图1 胃窦炎性肌纤维母细胞瘤。男，55岁，黑便３天。a、CT平扫示胃窦部软组织肿块，边界不清，密度不均，中心可见低密度灶，另见小条状钙化灶；b、增强动脉期示病灶边缘明显花环状强化；c、静脉期示对比剂持续填充，呈渐进性不均匀强化；d、未经治疗，第二年病灶的大小、密度、形态均较前无明显变化；e、Ⅱ型梭形细胞密集型（×200，HE）
原始出处：
王健, 徐军良, 厉锋, 胡红杰. CT在(≤5cm)胃间质瘤和胃神经鞘瘤鉴别中的应用价值. 《临床放射学杂志》2017年第02期
作者：佚名
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