EPIC-CAD研究：房颤合并稳定型冠心病患者，NOAC单药可减少不良临床事件 | ESC 2024

2024年欧洲心脏病学会年会上, 来自韩国首尔蔚山大学医学院峨山医学中心心脏病科的Duk-Woo Park医学博士代表EPIC-CAD研究团队于2024年9月1日发布了该研究结果，提示在高危心房颤动（AF）合并稳定型冠心病（CAD）患者中，双联抗血栓治疗（艾多沙班+一种抗血小板药）相比艾多沙班单药长期抗血栓治疗减少了净不良临床事件。EPIC-CAD研究结果同期发表在《新英格兰医学杂志》上。中国医学论坛报社特邀北京清华长庚医院张萍、薛亚军团队进行解读。

研究背景

心房颤动（AF）在动脉粥样硬化性冠状动脉疾病患者中常见，但为这两种疾病患者选择合适的抗血栓治疗仍具有挑战性。AF患者需要口服抗凝剂来预防卒中或全身性栓塞，而CAD患者需要抗血小板治疗来预防缺血事件。在合并冠心病的心房颤动患者中，抗血小板治疗方案和抗凝治疗方案联合使用会增加出血风险。

过去10年，多项临床试验在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或急性冠状动脉综合征（ACS）中发生心房颤动的患者评估了各种非维生素K口服抗凝剂。基于这些试验，目前临床指南建议，首次PCI或心脏事件后6~12个月期间，联合使用口服直接抗凝剂和P2Y₁₂抑制剂是最有利的治疗方案。此外，指南一致建议在早期双联抗血栓治疗后使用口服抗凝药单药治疗。然而，来自随机试验的支持证据有限。尽管临床指南提出了一致的建议，但目前仍缺乏关于心房颤动合并稳定型冠心病患者长期抗血栓治疗策略的随机试验数据。

在AF合并CAD患者中评估长期抗血栓策略（一项使用华法林，一项使用利伐沙班）两项试验表明，与包括一种抗血小板药的联合治疗相比，口服抗凝剂单药治疗的出血发生率较低。然而，两项试验均提前终止，并且利伐沙班试验未使用全球批准的标准剂量。

研究目的

EPIC-CAD研究（艾多沙班与艾多沙班联合抗血小板药治疗心房颤动合并慢性稳定型冠心病患者的比较）目的，是在既往接受过治疗的心房颤动合并稳定型冠心病患者中评估标准剂量艾多沙班单药治疗的临床不良事件发生率是否低于双联抗血栓治疗（艾多沙班+一种抗血小板药）。

研究方法

这是一项多中心、开放标签、研究者设盲的随机试验，在心房颤动合并稳定型冠心病（定义为既往接受过血运重建或药物治疗的冠心病）患者中比较了艾多沙班单药治疗和双联抗血栓治疗的有效性和安全性。卒中风险根据CHA₂DS₂-VASc评分进行评估。

主要结局

由12个月全因死亡、心肌梗死、卒中、全身性栓塞、计划外紧急血运重建以及严重出血或有临床意义的非严重出血构成的复合结局。

次要结局

包括由主要缺血事件构成的复合结局以及由严重出血或有临床意义的非严重出血构成的安全性结局。

研究结果

EPIC-CAD研究纳入心房颤动合并稳定型冠心病患者1038人，随机分组至艾多沙班单药治疗组和双联抗血栓治疗组。

12个月时，艾多沙班单药组34例患者（6.8%）和双联抗血栓治疗组79例患者（16.2%）发生了主要结局事件[风险比（HR）：0.44，P <0.001)。艾多沙班单药组23例患者（4.7%）和双联抗血栓治疗组70例患者（14.2%）发生了严重出血或有临床意义的非严重出血（HR：0.34）。

研究结论

在高危AF合并稳定型CAD患者中，与双联抗血栓治疗（艾多沙班加一种抗血小板药）相比，艾多沙班单药治疗作为长期抗血栓治疗减少了净不良临床事件。

讨论

多项随机试验支持现行指南推荐的房颤患者在PCI或急性冠脉综合征后立即使用的抗血栓策略。这些试验对正在接受抗血小板治疗的心房颤动患者（治疗持续时间和各种P2Y₁₂抑制剂）中评估了标准剂量口服直接抗凝剂联合治疗对卒中的预防作用。这些试验的设计目的是评估安全性结局（即出血事件），但不是可靠地评估缺血结局的组间差异。然而，临床指南建议在PCI或急性冠脉综合征后将口服直接抗凝剂+ P2Y₁₂抑制剂作为此类高危患者的首选抗血栓治疗方案。

相比之下，纳入心房颤动合并冠心病的慢性稳定期患者的临床试验很少。鉴于PCI或急性冠脉综合征后缺血和出血事件的相对风险是动态变化的。因此，对于这一患者群体，我们需要一种不同的抗血栓策略，其临床要求是在保留缺血获益的同时降低出血风险。

• 优化心房颤动和冠状动脉支架患者的抗血栓治疗（OAC-ALONE）研究未能证明单独口服抗凝药与口服抗凝药和抗血小板治疗联合用药相比的非劣效性。

• 利伐沙班心房颤动和缺血事件（AFIRE）研究表明，在缺血结局方面，利伐沙班单药治疗不劣于利伐沙班+抗血小板治疗联合治疗，在出血结局方面优于利伐沙班+抗血小板治疗。

  虽然AFIRE研究纳入的患者人数比EPIC-CAD研究多，而且主要终点也不同，但该研究评估的主要是低危患者，并且使用的是当地批准但不标准的利伐沙班剂量（每日1次，每次15 mg或10 mg，并有剂量降低标准），这限制了试验结果在其他临床实践机构的普遍适用性。

EPIC-CAD研究是评估两种长期抗血栓策略的多中心、随机试验，提示标准剂量艾多沙班单药治疗组的主要净临床结局（由全因死亡、心肌梗死、卒中、全身性栓塞、计划外紧急血运重建、大出血或临床相关非大出血构成的复合结局）风险低于双重抗血栓药治疗组（艾多沙班+一种抗血小板药）治疗。这一结果主要是由较低的出血事件发生率驱动，而缺血事件未增加。

研究局限

1. 本试验采用开放标签设计，存在报告偏倚或确认偏倚的风险。研究者根据精确定义的预设标准进行了结局分析，并由独立委员会裁定事件，从而将偏倚风险降至最低。

2. 试验旨在检测不太常见但有临床意义的缺血结局的潜在差异。试验使用净临床不良事件作为主要结局。由于出血事件的发生率相对高于缺血事件，因此使用净临床结局可能导致偏倚，支持效力较低的抗血栓策略。缺血和出血结局的汇总对于患者和临床医师共同制定适当的抗血栓策略非常重要。此外，严重出血或有临床意义的非严重出血事件已被相关临床试验广泛采用作为终点。

3. 本试验未记录出血和缺血事件风险(分别使用HAS-BLED评分和CHA₂DS₂-VASc评分评估)随时间的动态变化。

4. 本试验主要纳入了东亚人群，东亚人群的缺血或出血并发症倾向与西方人群不同，试验人群中女性比例不足，这可能限制了研究结果的普遍适用性。