BMJ子刊：别让糖尿病伤了你的肾！糖尿病肾病发病率变高

全世界有高达4.51亿的成年人患有糖尿病（DM）。到2045年，这一数字将上升到6.93亿成年人。发达国家中，糖尿病是慢性肾病（CKD）的主要原因，占所有慢性肾病患者的30%-50%。糖尿病引起的慢性肾病，被称为糖尿病肾病（DKD）。在成年糖尿病患者中，DKD患病率因地区而异：西班牙27.9%，英国32.4%和42.3%，法国47.0%，上海63.9%。DKD是一种常见的、被低估的糖尿病并发症，如果早期阶段不干预，会给患者带来更大的并发症和不良后果。

糖尿病肾病与大部分超额全因死亡和心血管死亡有关。在美国国家健康营养调查（NHANES）中，10年累积标准化死亡率从无糖尿病肾脏疾病患者的7.7%变为11.5%有Ⅱ型糖尿病无肾脏疾病患者，再变为31.1%两者疾病都有的患者。当发展到晚期肾病时，其年化死亡率约为20%。

在芬兰糖尿病肾病研究中，患有Ⅰ型糖尿病无慢性肾病的患者的标准化死亡率与普通人相似，糖尿病肾病越严重与全因死亡率越高有关。已知可改变的潜在风险因素包括血糖控制不佳、高血压、高胆固醇血症、吸烟、肥胖、不良的社会经济环境、久坐的生活方式、代谢综合征、胰岛素抵抗、维生素D缺乏和急性肾损伤的反复发作，但由于文化、处方和疗法的不同，这些风险因素因地区而异。

近日，一项对 2012 年 6 月~ 2016 年 12 月期间在爱尔兰糖尿病中心就诊的 4606 名患者的回顾性队列研究发表在BMJ子刊上，4606 名患者中，Ⅰ型糖尿病占22.8%（n=1051），Ⅱ型糖尿病 占75.3%（n=3467），其他类型占1.9%（n=86），42.0%的人患有糖尿病肾病，其中Ⅰ型糖尿病DKD患者有23.4%、Ⅱ型糖尿病DKD患者有47.9%和其他类型糖尿病DKD患者有32.6%。与Ⅰ型糖尿病相比，Ⅱ型糖尿病的患者中有更大比例的人患有DKD。

Tomás P Griffin et al. Burden of chronic kidney disease and rapid decline in renal function among adults attending a hospital-based diabetes center in Northern Europe. BMJ Open Diabetes Research & Care(2021). DOI： 10.1136/bmjdrc-2021-002125

在排除了肾移植等类型的患者后，与Ⅰ型糖尿病患者相比，Ⅱ型糖尿病患者中处于中高度和非常高度风险的糖尿病肾病的比例更大。在肾脏病发展的不同阶段中，糖尿病患者则更有可能有晚期肾脏病、心血管死亡和全因死亡风险。

在英国、意大利、西班牙、法国、芬兰和美国的队列研究中，Ⅱ型糖尿病患者中肾病的患病率从23%~69%不等。

A)所有DM患者中DKD的流行率。(B) DKD在1型DM患者中的患病率。(C) DKD在2型DM患者中的流行率。(D) DKD在其他DM患者中的流行率。

糖尿病肾病诊所改善了对糖尿病肾病患者的护理，促进了对钠-葡萄糖协同转运体2（SGLT2）抑制剂和胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂等疗法以及新疗法试验。

白蛋白尿增多与血糖变差、血压、血脂参数、BMI更高有关

白蛋白尿是一种病理状态，其中血清白蛋白是存在于尿中。它是蛋白尿的类型之一。肾病进展到某一阶段时，患者的肾脏常常会增大，肾小球的滤过率也会增高。当肾小球的滤过率超过正常的40%时，患者就会出现微量蛋白尿。若不加以控制，5～10年内将有50%的人可发展为肾病。白蛋白尿增多与血糖变差、血压、血脂参数、BMI更高有关。

肾小球滤过率在临床上应用是比较广泛的，主要是为了评估肾脏的排毒能力。随着糖尿病患病时间延长，肾小球滤过率估值下降。Ⅱ型糖尿病患者年龄较大，肾功能随年龄增长会下降，这些患者中更有可能出现晚期糖尿病肾病。

晚期肾脏病患者中，肾小球滤过率估值下降，收缩压上升，血压控制不理想。而收缩压控制不佳可能是多因素的，如用药依从性差、有合并症、年龄较大收缩压控制不严格，总的来说，在糖尿病肾病进展期中控制血压是十分困难的。

Ⅰ型糖尿病患者中，糖化血红蛋白（HbA1c）高于目标值，英国国家糖尿病审计人员发现：一些参与者未能达到血糖和血压正常目标。

肾功能下降与多个风险因素有关（尿白蛋白肌酐比值、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、年龄、舒张压 ）。在一个没有糖尿病的日本普通队列研究中，收缩压的变异性是高血压患者肾功能下降的一个独立因素。为了减缓肾功能的下降速度，减少收缩压变异性可能是一个不太被认可的干预措施。

ALP的增加作为肾动脉逐渐钙化的标志

碱性磷酸酶（ALP）是一种负责水解焦磷酸盐的酶，存在于人体的所有组织中，在肾脏、骨骼和肝脏中含量较高。ALP的增加与肾功能的快速下降和白蛋白尿的出现有关。血清ALP是动脉僵化的一个标志物。动脉僵硬度的增加与肾功能的快速下降有关，ALP的增加可以作为肾动脉逐渐钙化的一个标志。在T2DM和蛋白尿症患者中，肾动脉钙化可独立预测晚期肾病的发生。在维持性血液透析患者中，较高的ALP与冠状动脉钙化评分增加有关，这可能是心血管风险的标志。在开始透析前6个月，平均高血清ALP水平与死亡率的增加有递增关系。

在DKD和肾病型蛋白尿症患者中，血清ALP水平升高与较差的肾脏结果独立相关。在无糖尿病高血压患者中，ALP与肾小球滤过率估值的降低有关，可能是由炎症、内皮功能紊乱、血管钙化和血压调节介导的。

在大鼠主动脉钙化模型研究中，抑制血清中组织非特异性碱性磷酸酶会导致血管钙化减少，这表明ALP可能是防止肾功能下降的新治疗目标。与ALP相反，丙氨酸转氨酶（ALT）的下降与肾功能的快速下降有关。以前的研究发现，慢性肾病中的ALT水平较低。

促甲状腺激素（TSH）升高与肾功能下降存在关联

随着肾小球滤过率估值的下降，临床甲状腺功能减退症发病率增加。据推测，慢性肾病是甲状腺功能障碍的一个风险因素。甲状腺功能减退症患者需要治疗，糖尿病患者也需要定期进行甲状腺功能检查。在24名先天性甲状腺功能减退症的患者中，通过甲状腺激素替代治疗后，肾功能得到了改善。在113名甲状腺功能减退症和慢性肾病患者中，甲状腺激素的替代治疗降低了肾功能的下降速度，这表明肾功能的下降可能是促甲状腺激素下降的结果。

糖尿病肾病的负担和不良后果比人群研究所认识到的要大。除了常见的风险因素外，肾功能的变化与血清ALP、TSH以及收缩压和尿白蛋白肌酐比值的变化率有关。

研究人员倡导健康的饮食、加强体育锻炼来预防 2 型糖尿病及其并发症，通过这样减轻肾脏疾病负担的机会才越大。

原文出处：

https://drc.bmj.com/content/9/1/e002125#ref-14