癌痛的不同性质疼痛，如何镇痛？

什么是癌痛？主要治疗药物有哪些？

疼痛是一种与组织实际或潜在损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验，会造成极大的身心痛苦，可分为急性疼痛与慢性疼痛，如癌痛，其大多表现为慢性疼痛，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规镇痛治疗疗效不佳等特点。癌痛根据原因，大致可分为肿瘤相关性疼痛、肿瘤治疗相关性疼痛、非肿瘤相关性疼痛；根据病理生理学机制，癌痛可是单纯伤害感受性疼痛或单纯神经病理性疼痛，但以两者存在的混合性疼痛为主。

癌痛治疗药物主要有非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、阿片类药物及辅助镇痛药物。其中癌痛辅助镇痛药物主要是抗抑郁药物、抗惊厥药物、双膦酸盐类药物、糖皮质激素、局部麻醉药物等，常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛和内脏痛等，其可减少阿片类药物不良反应或辅助性增强其镇痛效果，或直接产生一定的镇痛作用。

一．癌痛的用药

癌痛止痛按三阶梯镇痛治疗，即：

轻度疼痛可选用NSAIDs；

中度疼痛可选用弱阿片类药物或低剂量强阿片类药物，并可联用NSAIDs及辅助镇痛药物；

重度疼痛首选强阿片类药物，并可合用NSAIDs及辅助镇痛药物。

药物推荐

非甾体类抗炎药物（NSAIDs）

非典型NSAIDs：如对乙酰氨基酚

可镇痛、解热，几乎无抗炎作用，可用于轻中度疼痛，能与NSAIDs、阿片类药物联用，发挥镇痛相加或协同效应。

过量使用可引起严重的肝功能损伤和急性肾功能损伤。

禁用于支气管哮喘、急性或慢性肝功能障碍、重度心力衰竭、慢性肾脏病、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症、冠状动脉旁路移植术围手术期疼痛者。

非选择性NSAIDs：如布洛芬、洛索洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、氟比洛芬酯等

可抗炎、镇痛、解热、抗风湿，对持续性疼痛的镇痛效果优于对乙酰氨基酚，可用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联用于缓解中、重度疼痛。

非选择性NSAIDs氟比洛芬酯、选择性COX-2抑制剂如塞来昔布或帕瑞昔布有抑制中枢或外周疼痛敏化作用。

胃肠道反应风险高者口服NSAIDs，建议使用选择性COX-2抑制剂。

NSAIDs可增加心血管不良事件风险，充血性心力衰竭者、脑卒中或脑缺血发作史者、有肾脏疾病史者、严重动脉粥样硬化者慎用，合并心肌梗死、心功能不全者避免使用。

选择性COX-2抑制剂：如塞来昔布、帕瑞昔布、尼美舒利、依托考昔等

阿片类药物

即释制剂：口服吗啡即释制剂、口服羟考酮即释制剂、吗啡或羟考酮针剂等；长效制剂：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。

通过与外周和中枢神经系统内的阿片受体结合而镇痛，是中、重度疼痛的首选用药，其可改善烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏。慢性癌痛推荐选择阿片受体激动剂。

使用长效制剂期间，可能发生爆发痛，可备用即释制剂处理爆发痛。禁用于支气管哮喘、严重肝肾功能障碍、上呼吸道梗阻、伴颅内高压的颅内占位性病变、未明确诊断的急腹症者。

辅助镇痛药物

抗抑郁药物：三环类抗抑郁药物（TCAs）如阿米替林；5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂（SNRIs）如度洛西汀、文拉法辛。

可用于辅助治疗癌性神经病理性疼痛，能镇痛与抗抑郁焦虑，还可改善心情和睡眠，适于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、烧灼痛、坠胀痛等。

TCAs有心脏毒性，可引起心律失常、心肌缺血心室异位搏动增加、窦性心动过速、心源性猝死等，有缺血性心脏病或心源性猝死风险者避免使用。

抗惊厥药物

钙通道调节剂如加巴喷丁、普瑞巴林。

可镇痛，并抑制痛觉过敏和中枢敏化，还能改善睡眠和情感障碍，可用于辅助治疗癌性神经病理性疼痛，适于神经损伤所致的放电样疼痛或电击样疼痛、枪击样疼痛或针刺样剧痛、撕裂痛、烧灼痛等。

严重心衰者禁用。

双膦酸盐类药物：如阿仑膦酸、唑来膦酸、利塞膦酸、伊班膦酸等

可抑制骨吸收与溶骨活动，阻止肿瘤转移引起的溶骨型病变，减轻骨痛及由骨转移所致的高钙血症及其他骨相关事件，还能延长肿瘤细胞在放疗敏感细胞周期的时段，及增强骨转移灶对放疗的敏感性，适于骨转移性癌痛。

可致消化道反应、急性期反应、肾功能受损、低钙血症、颌骨坏死（ONJ）、非典型股骨骨折（AFF）等。

糖皮质激素

可抗炎、镇痛，有改善肿瘤颅内转移相关症状的作用，并可有效的降低颅内压，适于脊髓压迫综合征、神经病理性疼痛、伴神经压迫症状及伴有炎症的疼痛，或作为联合用药的一部分用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急诊处理。

可引起消化道反应、营养物质代谢紊乱、水盐代谢紊乱、骨质疏松或骨坏死、撤药综合征、医源性库欣综合征、血栓形成、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、精神神经症状、高血压、血糖异常、高脂血症等。

二．癌性爆发痛的用药

01

癌性爆发痛定义

疼痛除急性、慢性疼痛外，还有爆发性疼痛（简称爆发痛），其是一种发作迅速、持续时间短、疼痛强度剧烈的疼痛。急性、慢性疼痛的肿瘤者均可发生爆发痛。

癌性爆发痛（BTcP）为难治性癌痛，其是在背景痛控制相对稳定及镇痛药物充分使用的前提下，自发或在某些可预知或不可预知因素的诱发下突然出现的短暂疼痛加重。

02

常见用于癌性爆发痛的药物

BTcP治疗药物主要是阿片类药物及非阿片类药物如NSAIDs、抗抑郁药物、抗惊厥药物、糖皮质激素等。缓释制剂不宜用于爆发痛的处理。

爆发痛时需选用纯阿片受体激动剂，不推荐使用复方制剂、强痛定、哌替啶等。

此外，脑转移或脑膜转移引起的颅内高压及脊髓压迫症状等相关性BTcP，可考虑选用脱水剂联合糖皮质激素；与神经相关的BTcP可通过联合抗惊厥药物、抗抑郁药物等辅助药物改善镇痛效果；腹腔内脏器官痉挛而发生的BTcP可考虑联用解痉药物如抗胆碱药物；骨转移的癌症者，在活动后会迅速出现疼痛，疼痛与骨破坏相关，可考虑联用NSAIDs和双膦酸盐类药物，NSAIDs适于骨转移性癌痛合并炎性痛。

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