病史 男性,62岁,劳力性胸痛1年余,加重1天。 患者1年前活动后出现胸痛,位于胸骨下段,呈闷胀不适,每次持续时间2分钟,休息后可自行缓解。1天前,程度较前加重,持续时间约10分钟左右,休息后缓解,门诊以“冠心病”收入。 既往史:2010年1月发作脑梗死,行右侧颈内动脉支架植入术;有长期大量吸烟史。否认高血压病、高脂血症、糖尿病病史。 体格检查:BP 140/80mmHg,双肺未闻及干湿性啰音,心界无扩大,心率60次/分,心音稍低钝,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。 患者出现烦躁、胸闷、大汗,伴有恶心、呕吐,怎么抢救? • 覆膜支架植入?(手头上没有) • 球囊压迫? • 心包穿刺引流? ICU • 严密监测生命体征; • 持续心包引流,每天复查心包彩超; • 每日复查心电图、血象、电解质、肌钙蛋白、肾功能; • 术后常规使用单硝酸异山梨酯缓释片60mg/d,阿托伐他汀钙片20mg/d,盐酸曲美他嗪片60mg/d,据心率加用酒石酸美托洛尔片; • 使用三代头孢和左氧氟沙星抗感染。 我们的考虑 • 第一次支架植入时,因手术意外,术后双联抗血小板治疗未能严格实施; • 再发心梗后,导丝不能通过覆膜支架到达冠脉远段,考虑管腔内存在问题,不搭桥,还有心梗的可能。 我们的选择:建议患者行冠脉搭桥! 冠状动脉穿孔——“导管室的梦魇” • 冠状动脉穿孔是PCI最严重的并发症之一,也是PCI导致死亡的主要原因之一; • 国外研究显示,在带膜支架问世以前,其死亡、心脏压塞、心肌梗死与急诊手术率分别为10%、31%、34%和39%; • 国外研究发现,在单纯球囊成形术时代,冠状动脉穿孔的发生率为0.1%-0.4%。在新器械(支架、旋切、旋磨等)时代,其发生率可达0.5%-3.0%; • 近年来,随着慢性闭塞病变介入技术的进展和药物洗脱支架的广泛应用,其发生率还有增高的趋势。 冠状动脉穿孔 • 研究显示,冠状动脉穿孔多发生于高龄、糖尿病患者,是否存在性别差异尚无定论; • 在发生冠状动脉穿孔的病变中,B2与C型病变占70%-95%,多为钙化病变、偏心病变、CTO病变、分叉病变和严重扭曲病变。 冠状动脉穿孔的处理 依分型、部位等而异 • Ⅰ型穿孔通过延时球囊扩张、逆转抗血栓治疗等往往能得到成功处理; • 经保守处理失败的Ⅱ型和田型冠脉穿孔,可采用PTFE带膜支架封堵。若无法得到带膜支架,可考虑自制血管移植物支架。对于支配较少存活心肌或直径较小的小血管或远段血管、接近完全闭塞病变的血管或无外科手术条件时,也可以考虑采用栓塞疗法; • 外科急诊手术适于穿孔较大并伴有严重心肌缺血、血流动力学紊乱或经非手术治疗后仍持续出血的患者。个别研究显示,冠脉穿孔后行急诊CABG围术期死亡率可高达20%以上。 本例的经验和教训 • 一天的手术不要安排太多,切忌不要疲劳操作。看台的人注意力要高度集中; • 球囊扩张后尽可能造影; • 一旦发生穿孔,心包穿刺引流解除压迫非常重要; • 覆膜支架是抢救手段之一,能够争取时间和机会抢救生命。实在没有合适备用可临时制作; • 自制覆膜支架时尽可能两头都绑扎固定,只固定一头有脱落的风险。若有可吸收缝线,可能更好; • 覆膜支架放入效果不可靠,有发生心肌梗死的风险。这种病人应尽早行冠脉搭桥治疗。
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好办法。安全下台是第一
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#覆膜支架#
77
#球囊#
68
阅读了,谢谢
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