问诊分析：真仁心还是假仁医？肺结节诊疗，医生意见不一是患者困惑的最大原因！如何拔云见日，透过迷雾看本质？

前言：查出肺结节，到处咨询与看诊，结果发现不同医生的意见相左，这时候就不知道到底该听谁的了！是要少数服从多数还是看医生职称高低？是看医院平台优劣还是看医生态度好坏？是听亲戚朋友或之前曾经治疗过的结友还是网上搜索咨询？这其实都是无比困惑与难以抉择的。总想自己的选择最为正确，又怕被过度治疗过度手术；想着创伤最小或保守，又怕延误治疗影响预后。那么，我们如何来认识辨别众说纷云的诊疗意见，怎样最大程度维护自己的利益？今天我们来把肺结节的一些基本问题说说清楚！

病史信息：

基本信息： 

男性， 51岁 。

主诉：

发现肺部结节1年半余。

疾病描述：

2022年12月14日，因为阳后感觉咳嗦气短，第一次在某市人民医院做CT，没有电子版，但是有光盘。结节最大的尺寸1x0.7厘米，这是第一次检查。

2023年1月24日，一个月消炎后，第二次在某市人民医院复查，没有电子版，有光盘，最大尺寸1x0.7厘米，这是第二次检查；

2023年5月15日，第三次检查，这次换了医院，在专科医院某市第二人民医院做的，最大尺寸1x1.3厘米（二院的影像科的博士说跟人民医院做的尺寸虽然有区别，但是那是机器不同，他经过仔细对比，实际没变化，他还特意做了一个三次检查对比的一个文档） ；

2023年11月8日，第四次检查，某市第二人民医院做，没变化 ；

2024年8月20日，第五次检查，某市二人民医院做，最大尺寸1.1x1.4厘米，略有增长，右肺肺结节高危。

因为双肺多发结节，数量很多，所以医生有两个建议，一个是继续观察，半年做一次CT，有变化就手术。另一个是现在就手术，因为最近一次的提示有生长了。本来认为风险最大的是右肺上叶那个最大的(1.1x1.4)，但是经过仔细看片，说左肺有两个结节因为密度比较高（CT值﹣520)有血管，有凹陷，所以认为风险也比较大，影像科的博士说左肺这两个4a起步，不到4b 。请您把几次的影像对比一下，看看肺结节的生长变化情况。

希望获得的帮助：

1．请医生看看我的片子，有危险的结节是哪几个，分别到了什么程度了，比如原位癌，微浸润，浸润？特别是右肺上叶那个最大的，有的医生说是原位癌，一年复查一次就可以。有的说是微浸润，必须马上手术。我都糊涂了；

2．2024年8月20日的最近的片子显示比以前的片子结节部分略有增大，右肺高危结节。有的医生建议手术。这个时候手术，是最佳时机吗？因为是多发结节，所以我有顾虑，想等到能保证安全的最后时间段再手术。所以能不能再过段时间再手术？比如再过半年或者三个月，行不行？晚这几个月，会不会发展到更恶性的程度？

3．如果手术，手术方式是楔形，肺段切除，还是肺叶切除？

4．左肺的密度比较高的结节，到了什么程度了？原位还是微浸润或者是其他？这两个结节是做切除还是消融更合适？需要什么时候干预，如果是继续观察，需要多久复查一次？

影像展示与分析：

先看2024年8月时的影像：

病灶1：左上叶磨玻璃密度结节，轮廓与边界清，没有实性成分。

病灶2：左上叶磨玻璃密度结节，轮廓与边界清，没有实性成分，微小，边缘缺乏膨胀感。

病灶3：右上叶磨玻璃密度结节，密度很淡，形态不太规则，但轮廓与边界清，没有实性成分，邻近血管似略有影响，感觉有细小分支发出进入病灶。

病灶4：右上叶很淡磨玻璃密度结节，轮廓较清，瘤肺边界感觉不太清楚，没有实性成分。

病灶5：右上叶磨玻璃密度结节，轮廓与边界清，没有实性成分，有伴小空泡征。

病灶6：右上叶磨玻璃密度结节，轮廓与边界清，没有实性成分，也有小空泡似的。

病灶7：右上叶靠肺门较近部位磨玻璃密度微小结节，轮廓与边界清。

病灶8：右上叶磨玻璃密度结节，有血管穿行，磨玻璃部分密度较淡，整体轮廓与边界较清。

病灶9：右肺胸膜下微小磨玻璃密度结节，轮廓与边界清，没有实性成分。

病灶10：右上叶近水平裂处胸膜下磨玻璃密度结节，轮廓清。

病灶11：左上叶舌段磨玻璃密度结节，轮廓与边界清，没有实性成分，似有分叶征。

病灶12：左上叶主要的病灶，磨玻璃密度结节，轮廓与边界清，密度略显高，但肯定没有到纵隔窗可见的实性成分，中间的密度感觉略低类似空泡征，邻近有微小血管进入似的。

再看2023年5月左右两肺最主要的病灶：

密度纯，表面不平略毛糙，灶内有细条状密度稍高成分，有浅分叶征，整体轮廓与瘤肺边界清。

微小磨玻璃结节，密度仍纯但略显高，中间有类似空泡的偏低密度，轮廓与边界清。

我的意见：

我想我们要这样的来考虑问题：

1、现在检查发现的肺结节非常多，但却不知道导致这样的真实具体原因，所以无法从源头上来预防或杜绝，所以我们只能监测随访与观察，并评估其风险大小。如果风险较大，不处理可能有不良的预后，那么就该处理；如果风险还小，随访又没什么进展，那就再观察；

2、肺结节磨玻璃密度的在不典型增生、原位癌、微浸润性腺癌，甚至浸润性腺癌的贴壁为主型以及部分腺泡型当中，影像的表现存在交叉，并没有办法仅凭影响来定病理。而且原位癌与不典型增生的病理诊断还要完整取材，连穿刺或术中快速切片的病理都不能百分之百诊断的。这说明我们仍做不到凭术前影像来直接判定病理类型；

3、影像上的磨玻璃结节纯不纯，实性成分有无以及占比却在许多研究中显示出了评估病灶危险的极大相关性。只要是纯磨，风险就小！所以我们其实能够凭术前影像的病灶密度来判定风险的高低，从而决定干预与否的决策；

4、风险的大小单次看影像，看密度、看实性成分有无以及占比多少，但归根结底却是随访有无进展。若是随访无明显进展的，即使有血管进入、有少许实性成分、病灶在1厘米以上，甚至约2厘米，仍不一定是风险高的；

5、你的病灶两肺多发，左侧主病灶密度偏高，有空泡征与血管征，考虑原位癌可能性较大；右侧主病灶贴着血管，密度纯，但有血管穿行，穿行血管没有异常增粗，肿瘤成分仍无实性成分，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性较大。其实那些多是密度更淡或更小的应该是肺泡上皮增生或最坏不典型增生的可能性较大。所以总体来看，目前风险都说不上大，而且对比2023年5与与2024年8月的并无显著差别。个人倾向仍半年到1年复查为宜，如果有进展并具一定风险再来考虑干预事宜，届时仔细综合考虑同侧有没有以及处理哪些次病灶。随访进展的个人经验包括：范围明显扩大、血管进入并异常增粗、邻近结构受影响等。意见供参考！

感悟：

现在检查发现的肺结节太常见了，不要说不同专科的医生，即使同专业的医生意见也很难完全统一。这主要是不同医生对肺结节的认识与理解不一样，对指南共识的意见遵循度或信任度不一样，对风险预后的评估预判一干预时机的把握不一样。当然也有时建议随访或干预，抑或手术与其他局部治疗（比如消融）的出发点与动机不一样。根源在于：磨玻璃肺癌不同于传统肺癌，但指南仍基于传统肺癌的得出的循证依据在说事，不管每年如何微调修正，仍只是缝缝补补，不是从根本上区分磨玻璃肺癌与传统肺癌，所以混乱将继续、意见相左将持续，再加上医院无序扩张、运营压力、逐利动机，导致确实一定程度上存在的过度诊断与过度治疗，而且可能在近些年会更加严重，因为扩张的医院规模需要更多患者，尤其是随治随走的无切口超微创消融技术的广泛应用。我与消融界的大咖极人物交流时，他其实也表达了同样的担忧。大家如果关注我的文章，其实应该知道我本人并不反对消融，反而非常认可在肺结节诊疗中的重要作用。但在目前循证依据及现有指南共识的意见中，消融只能作为手术治疗的有效补充，而非完全替代！我之前也归纳过，以目前认知，消融真正的指征可以总结为二条：1、身体情况不能耐受手术；2、坚决拒绝手术。消融目前无法解决的问题也是二个：1、病灶有不有完全灭活无法评估；2、疤痕区域肿瘤有没有复活无法评估。在纷敏复杂的肺结节诊疗意见中，如何拔开重重迷雾，透过现象看本质，以最大可能维护自己的利益？多学习肺结节知识，从随访有无进展以及影像密度纯不纯入手，从风险角度来考虑问题，把握更为合理的干预时机，选择更为适合的干预手段！