罕见病例：那些改变我肺结节诊疗理念的经典案例之——两肺近160处结节，犹如满天星！肺多发结节的未来在何方？

前言：肺磨玻璃结节或肺结节容易多发，这是早就知道了的，因为临床上很常见。但初期我们的观念也是按照肺癌诊疗指南的精神，觉得能一网打尽的在手术时尽量一并切除，可以综合运用肺叶、肺段以及楔形切除，感觉把发现的都切了就永绝后患了。直到之前碰到的这位来自吉林的结友，此前其实在公众号分析过，由于近期她又专程来杭州复查，虽然有许多病灶考虑至少是微浸润性腺癌了，甚至有的可能已经是浸润性腺癌了，但实在是病灶太多，我仍觉得可以继续随访。当然利弊或可能的不良后果也是与其讲清楚的，若考虑处理主病灶也是可行的。但此类结友的未来在哪里？我们医生到底该怎么办？见到这个病例后，颠覆了我肺多发结节的诊疗理念，此后坚决反对一网打尽（因为反正打不尽），也反对对多发结节过于积极干预，即使主病灶考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌，而主张从随访到底有无进展来考虑风险（因为切了主病灶仍无助于问题的解决）。

简要病史：

患者，女性，68岁，检查发现肺结节三年许来诊。没有呼吸道症状，做过PET-CT，定期随访。首次来找我面诊是2022年我调到杭州前在金华时。

影像展示与分析：

近期结友到杭州市肿瘤医院来面诊时复查的胸部CT影像如下：

我在编辑这些图注时还发现自己少截了图了，还有几处挺明显的没有截图放进来，应该实际上明显的要超过160处的！当然到底几处已经没有意义，几十处与上百处，甚至几百处临床意义是一样的，因为你一是不可能全部外科切除，二是不可能消融全部消掉，三是目前的药物治疗也不可能解决。总之，你没有办法阻止机体长，也没有办法控制它，我们能做的只有监测这些病灶，关注主要的病灶，何时干预以及如何干预视最危险的主病灶的情况而定。这此结节除个别是实性微小的可能是良性的以外，其他的基本上都是磨玻璃密度的，主病呈混合密度，且边缘不平毛糙，至少是考虑微浸润性腺癌的，甚至也可能是浸润性腺癌。所以我们将相对主要的病灶进行了靶重建，看看细节信息，以判断有没有风险很大，或较之前有没有明显进展。

由于对照重建的病灶哪个是哪个很费事，所以了不必在意了，看各幅图上的病灶危险性如何便好：

上图病灶密度仍较纯，与血管关系近，但实性成分不明显，风险仍低。

血管贴边，轮廓与边界清，密度纯略偏高，总体风险仍小。

血管间隙消失，病灶有浅分叶，密度磨玻璃稍偏实，微浸润性腺癌的密度样子，总体风险仍应该不算太大。

病灶有血管穿行，但灶内仍无明显实性成分。

上叶病灶贴着胸膜，而且混合密度，边缘毛糙有毛刺征，表面分叶，考虑浸润性腺癌可能性大。但较去年来杭州市肿瘤医院靶重建的图像对比，无明显进展。

密度不纯，实性成分不显著，血管关系密切，但多发情况下仍可随访。

混合密度，实性占比少，表面不平，原位癌或微浸润性腺癌可能性大。

主病灶混合密度，贴着胸膜，就是前面考虑浸润性的那处；另两处密度稍不纯，表面不平，风险低于主病灶。

主病灶有胸膜牵拉，表面不平毛刺，次病灶密度稍不纯，有血管穿行。

上图病灶毛刺明显，密度稍不纯，血管穿行可见，微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁为主型。

关键是对比了去年的靶重建，说不上显著进展，均相对稳定。

我的想法：

两肺多发结节，多达约160处，还不包括过小或过淡的，对比2022年时我数出来提109处，或许是又多起来了，或许是当时太小的现在大点起来了，但意义是一样的。前面说了：1、基本上都考虑肿瘤范畴的；2、最具风险的至少是微浸润性腺癌，也可能是浸润性腺癌了；3、主要的病灶对比去年的靶重建片子（未截图，但有对比过）没有明显进展；4、是否干预处理在多达如此多的病灶情况下，不再应该基于是否考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌，而是随访有无明显进展和是否仍有磨玻璃成分，从而判断的主病灶临床分期。如果主病灶仍是1A期，那就不宜过于积极干预。这主要一是切了主病灶无助于解决其他这么多的次要病灶，二是机体遭受手术的创伤会不会影响免疫功能，从而导致次要病灶的进展加快，这也是要考虑的问题；5、立体定向放疗显然也不可行，消融可以考虑，但由于仍不能解决最张问题，而且无法取得完全病灶进行基因检测或PD1检测等，掌握全面信息以指导术后随访与讨论是否用药，所以也不应该列为首选方案；6、现有针对肿瘤治疗的手段都遭受否定的情况下，又无法弄清楚致病因素，也没有办法控制或预防，有限躺平是不得以而为之的消极措施，但以目前对肺多发结节的认知水平来说，或许仍是较炎合理的措施。

感悟：

1、此类病人后续该如何随访？

我想不能太频繁，比如每3个月就复查，也不能太不重视，比如只常规年度随访。个人的想法是每年做一次常规平扫的CT，半年查一次靶重建，这样既把握大局情况，也对主病灶细节上的变化与风险增加有更好的评估。

2、随访时间只有被动等待，还是能做点啥？

这种情况其实最适合中药治疗，因为中医治疗不同于西医的手术或消融等措施，不是针对局部的，而是调理内部环境的，虽然不一定有效，但万一有效呢！反正没有别的好办法。此外，要多学习肺结节知识，多看诊疗指南与专家共识并跟随有经验的医生随访。调整心态，理性面对，不能过于焦虑，也不能过于放任，谨慎保守。

3、如何判断随访进展并具备较大风险？

当主病灶有进展且风险较高，特别是基本上实性密度，或实性且收缩力增强，致密性增加，或半年来有较明显增大进展时，说明继续随访可能会导致主病灶的扩散与转移，此时不宜再随访，而仍按孤立性结节的原则予以首选手术切除。

4、干预切除方式的个人建议

若主病灶已经到了非干预不可的话，对于切除的方式，不宜扩大至顺带切除尽量多的同侧次病灶，而是要尽量少的切除最具风险的几个病灶，还要以楔形切除为主，尽量不切肺段或肺叶。之后标本全取材，并送基因检测与PD1检测，掌握更多肿瘤相关信息，以备病情进展时多学科讨论采取更具针对性的措施；期间若有次病灶进展，也进展到不干预风险较大时，可考虑再次切除或消融解决的，则可以选择消融或权衡创伤与风险后仍选择楔形切除（位置深，要切肺叶或较大肺段的，则首选消融解决）。