Neuromodulaiton:根治性清创和巴氯芬-万古霉素治疗鞘内巴氯芬泵感染伴脑膜炎

虽然鞘内注射巴氯芬 (ITB) 治疗痉挛非常有效，但与许多并发症有关，并且它们的发生率在已发表的文献中各不相同。泵相关的 CNS 感染和脑膜炎是一种罕见但严重的并发症，可能会产生可怕的后果 。由于细菌生物膜的形成，最佳治疗策略通常是移除泵，然后全身使用抗生素治疗局部和中枢神经系统感染。然而，相关病例报告中没有患者进行清创治疗。本文描述了一名患有严重复发性金黄色葡萄球菌泵部位脓胸和脑膜炎的患者，导致肌张力障碍。患者通过根治性清创成功治疗，并通过联合输注巴氯芬和万古霉素。在患者已经四年无复发。本文发表在《Neuromodulation: Technology at the Neural Interface》。

患者是一名 9 岁女孩，患有痉挛性肌张力障碍性脑瘫（GMFCS V 级），她植入了 Medtronic SynchroMed 鞘内注射巴氯芬泵以控制严重的痉挛和肌张力障碍。在植入过程中，导管通过 L3/4 椎板间隙处的脊柱微创插入蛛网膜下腔，泵插入左腹部皮下平面。患者在植入后第三周出现发烧。微生物学研究显示，甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 (MSSA) 的血培养呈阳性，并且从导管入口处采集的脑脊液 (CSF) 也证实了 MSSA 的大量生长。超声证实存在种植体周围积液。

ITB相关感染的管理流程图

由于 MSSA 败血症，患者逐渐出现严重的肌张力障碍，需要入住儿科重症监护室五周后取出泵；术中，我们发现泵周围有肉芽组织和脓液。整个泵导管系统被移除，腹部和背部伤口都被彻底清创。由于从泵部位肉芽组织、导管液和脑脊液中培养出 MSSA，因此患者在移植后继续静脉注射头孢噻肟。两周后重新评估血液和脑脊液显示阴性培养物，肌张力障碍逐渐恢复到基线水平。

患者共接受头孢噻肟静脉滴注33 天，全身情况明显好转。一个月后重新植入了一台新的美敦力 SychroMed 泵，每日输注剂量再次根据她的临床反应进行滴定。然而，五周后，她的发烧和顽固性肌张力障碍复发并逐渐恶化为无法控制的广泛严重肌肉收缩和肌张力障碍状态。通过腰椎穿刺抽取的种植体周围抽吸物和脑脊液再次证实了 MSSA 的存在，并且这种情况未能通过静脉注射万古霉素和美罗培南得到改善。此时，与骨科和神经外科团队以及儿科神经病学和重症监护团队的联合会议得出结论，突然撤除鞘内巴氯芬输液可能会进一步加剧她的肌张力障碍状态，此时进行移植可能产生严重后果，包括顽固性癫痫发作和死亡。做出了保留的决定。

英文文献报道的鞘内注射巴氯芬泵的病例摘要

患者进行泵清创并将万古霉素-巴氯芬混合物滴入储液器。术中，我们注意到泵袋内有脓液。泵暂时从袋中取出，导管未分离，使用刮匙和软组织咬骨钳对泵袋中的所有肉芽组织和腐肉进行彻底清创。将泵用浸泡在水性丁烷中的 Raytec 纱布手动轻轻擦洗，然后浸入聚维酮碘溶液中 30 分钟。遵循骨科假体周围关节感染管理的基本原理 (13)，然后使用 9 L 生理盐水的脉冲灌洗液冲洗泵袋，然后用 1 mg/mL 浓度的稀释万古霉素冲洗液。使用 1.8 mL 50 mg/mL 万古霉素（总共 90 mg）、6.7 mL 500 μg/mL 巴氯芬（总共 3350 μg）和 9.5 mL 不含防腐剂的生理盐水制备共输注药物。

使用美敦力再填充套件将总共 18 mL 的溶液注入储液器。然后将泵重新植入皮下平面并用 prolene 缝线固定。由于该患者营养不良且腹部肌肉和筋膜组织极薄，因此尝试在筋膜下放置泵没有成功；再植后，导管长度的灌注推注被编程为超过 12 分钟，然后在 48 小时内对泵内部管道进行第二次灌注推注。该生物体对万古霉素的最小抑菌浓度（MIC）为0.75 μg/mL。在连续输注模式下，药物输注的最终程序设置为每天 1 mL，鞘内注射总共 186 mcg/天的巴氯芬和 5 mg/天的万古霉素。 患者最终完成了总共五周的鞘内万古霉素注射。鞘内治疗后口服克林霉素维持8周。给予抗生素的总联合持续时间为13天 。在编写这份手稿时，患者已经4年没有复发。

据我们所知，这是首次报道的鞘内注射巴氯芬（ITB）相关泵吸部位脓胸和脑膜炎的病例。这种方法可以为临床医生提供一种额外的泵挽救和保留选择，同时根除中枢神经系统感染，并保持对痉挛和肌张力障碍的最佳控制。

Koljonen, P.A., Chan, S.H.S., Liu, T., Ho, A.C.C., Chim, S., Tsoi, N.S. and Wong, Y.W. (2021), Intrathecal Baclofen Pump Infection With Meningitis: Effective Treatment by Radical Debridement and Intrareservoir Baclofen–Vancomycin Co-Infusion. Neuromodulation: Technology at the Neural Interface, 24: 1223-1228. https://doi.org/10.1111/ner.13369