专家三人谈：王继光、李勇、汪道文：聚焦ESC2020，拓宽A+C降压治疗新局面

最近刚刚闭幕的欧洲心脏病学会年会（ESC 2020），以及不久前公布的最新《2020 ISH国际高血压实践指南》，为全球高血压治疗领域带来了一系列颇具探索性和重要临床意义的重要话题。其中，ESC 2020关于COVID-19患者使用ACEI类药物是否具有安全性、只要降压是否能带来心血管获益及良好安全性、降压治疗会否增加肿瘤危险、SPC相较于现行降压策略具有哪些优势等方面的研究结果，以及ISH高血压指南开创性地将以往指南所推荐的“A+C/D联合用药”更新为“将小剂量A+C作为高血压治疗的首选用药”，均成为全球高血压治疗领域的热点和焦点；我们应如何认识和解读这些信息量巨大且具深远临床指导意义的研究结果和课题呢？近日，扬子江药业携手《门诊》特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授、复旦大学附属华山医院李勇教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院汪道文教授结合中国的高血压管理实践，共同分析探讨国内外最新前沿进展对我国临床实践带来的思考和积极意义。

《门诊》：在欧洲心脏病学会年会（ESC 2020）期间，数以千计的最新临床研究结果及数据相继发布，BRACE CORONA研究彻底回答了COVID-19患者使用ACEI类药物的安全性，也消除了广大临床医师的担忧，您如何看待该临床研究结果对临床用药策略的影响？您如何评价ACEI类药物在高血压患者管理中的重要地位？

李勇教授：鉴于新冠病毒可通过血管紧张素转换酶2（ACE2）入侵细胞，而使用ACEI或ARB治疗可能增加ACE2的表达，故早在今年2月份初，中国专家就提出采用ACEI或ARB治疗是否将增加新冠感染风险的质疑。对此，同行专家结合SARS期间的一些研究结果，进行了大量文献分析，最终多数中国心血管专家坚持认为不应停用ACEI/ARB治疗。BRACE CORONA研究进一步证实了当初中国专家的推测，即使在新冠疫情状态下，ACEI/ARB仍然是一个安全的心血管疾病治疗药物及高血压的有效降压药物，不用担心其安全性。

ACEI作为最有效的降压药物之一，也是得到循证医学证据最多、对高血压或心血管疾病患者心血管保护作用最好的药物。各大指南均力推ACEI为一线首选降压药物，高血压合并冠心病、心力衰竭、糖尿病、蛋白尿的患者，均应将ACEI作为最基本的降压药物，且应足剂量使用。

汪道文教授：BRACE CORONA研究表明，停药和继续坚持使用RAS抑制剂（ACEI/ARB）均不会对新冠患者的寿命和出院结果带来影响。因此，新冠肺炎患者无需暂停ACEI/ARB治疗。关于ACEI在高血压患者管理中的地位，从保护血管的角度出发，降血压是硬道理。但不同降压药在血管保护方面的作用有所不同：针对脑卒中而言，只要能将血压降下来，就可有效降低脑卒中风险和损害；针对心力衰竭（简称心衰）而言，从保护心脏的角度出发，首先推荐的降压药是ACEI，其次为ARB；针对冠心病或心肌肥厚而言，仍然是首先推荐ACEI/ARB。同时，ACEI在肾脏保护方面也具有重要作用。

此外，有些ACEI对肥胖和糖尿病患者具有保护作用。非常有意思的是，一项发表于NEJM的英国注册研究，纳入10万余人群观察10年的数据，结果表明相比于未采用ACEI或ARB人群，采用ACEI或ARB治疗人群10年间的流感感染风险降低80%。因此，从心脑血管保护角度出发，毫无疑问“A”，尤其是ACEI应优先使用。

《门诊》：今年ESC期间，BPLTTC研究结果的发布引起了广大临床医师的重视，其结果显示只要降压就能带来心血管获益且安全性良好，我们应如何去理解和解读该研究结果？对降压目标值以及降压治疗启动时机有何影响？

王继光教授：血压管理说到底还是应优先关注降压本身？还是应优先关注降低心血管风险？这是长期以来临床上思考的一个问题。BPLTTC研究结果的公布，将使更多临床医生支持“不需要考虑基线水平，只要用药物将血压降低，就能带来心血管获益”，但这个“命题”实际上忽视了一个很重要的问题，就是血压的生理值，过度降低目标值将可能带来不利影响。降压治疗是一种理念，同时作为一种治疗方法，个人一直认为应当将该方法应用至该用的人群，尤其是高危高血压患者。临床中，如给120 mmHg人群进行降压治疗，不如好好治疗180 mmHg人群，这样可充分发挥降压治疗的作用，预防心脑血管事件的发生。同时，准确血压测量，也是用好降压手段所不可忽视的一部分工作。

实际上，当前我国高血压指南推荐的140/90 mmHg血压目标值，对于成年人尤其是中老年人来讲，已是比较积极的治疗目标；但对于青少年或中青年人群，进一步的强化降压治疗确实需要，但这一组人群目前的主要问题除了强化降压，还有提高知晓率、依从性和治疗率的问题。

李勇教授：BPLTTC研究汇总分析结果的公布，更加证实了过去我们在临床应用过程中的经验和体会，即无论采用哪一类降压药物，降压治疗均不会增加肿瘤危险。实际上，部分研究中发现的部分肿瘤风险的增加可能是混杂因素的结果。比如高血压患者普遍为高龄人群，而年龄的增加通常伴随着肿瘤风险的增加。因此，某些单一研究尤其是一些亚组分析或者事后分析结果，不能轻易得出这样一个结论，而大量真实世界的研究分析和随机对照的研究结果，才是最科学最值得信任的。从这个意义上来说，现在还没有确切的证据表明降压治疗可带来肿瘤风险的增加，或者某类降压药物会带来肿瘤风险的增加，临床医师可放心对高血压患者进行药物降压治疗。

现在看来不管采用怎样的降压策略，只要将血压控制低一些，均能给患者带来更大的心血管保护作用。BPLTTC研究表明，即便血压基线在120 mmHg，药物每降低5 mmHg仍然是获益的，血压基线在140 mmHg以上则更为明确。实际上，从某种意义上说，针对血压在120~130 mmHg的患者，采用ACEI治疗目的不是为了降血压，而是为了靶器官保护；而对于血压≥140 mmHg的患者，ACEI治疗才是为了降低血压和靶器官保护。

《门诊》：近年来，多国指南相继提高了针对SPC治疗的推荐等级，最新公布的《2020 ISH 高血压实践指南》更是建议起始使用SPC，并推荐小剂量A+C。您能否谈谈是什么原因促使各大指南纷纷作出这一调整？由ACEI+CCB组成的“A+C”用药方案又具有怎样的临床优势？

李勇教授：现在越来越多指南均认定A+C为首选降压药物组合。理论上，A最好是剂量大一些，这样它在降压的同时抑制了RAS的活性，可带来更好的靶器官保护。C通常可采用起始剂量，如血压控制不佳也可增加剂量。今年ISH2020指南推荐首选小剂量A+C，主要是考虑到世界范围内经济发展的不平衡，且不少高血压患者本身体重偏轻，采用标准计量治疗可能带来过度降压的不良后果；对于用药后不达标的患者可再加倍剂量，这样即可获得满意的血压管理，同时极大地保护患者的安全。在我们中国，通常起始可以选择小剂量组合，如百安新（2.5 mg氨氯地平/10 mg贝那普利）。

采用SPC治疗最重要的是可以大幅提高患者的用药依从性。从血压增高到心血管损伤，再到心血管疾病，最后到心血管死亡，是一个时间过程。越早使用诸如ACEI和CCB的SPC组合，越早将血压控制达标，可越早给患者带来血管保护和靶器官保护，且保护的时间越长，累加的效应将更加充分，最终转换成更多的心血管事件降低。

王继光教授：今年ISH高血压指南将以往指南所推荐的“首选A+C/D 联合用药”，更改为“首选A+C联合用药”，主要是从以下几个方面考虑：

首先，A+C是经过专业评估，最终选择出来的一种联合固定复方，对大部分高血压患者来说是最佳的降压治疗选择。

其次，从药理学机制上来讲，采用A+C联合用药是合理的。既往诸多研究已表明，ACEI可为心血管高危的高血压患者带来更多心血管获益；CCB没有绝对禁忌症，不会像噻嗪类利尿剂那样可能导致低钾血症，更适合因钾摄入量偏低而更易出现低钾血症的中国人群。

再次，A+C联合治疗的临床试验证据充分。ACCOMPLISH研究表明，ACEI（贝那普利）联合CCB（氨氯地平）明显优于ACEI（贝那普利）联合噻嗪类利尿剂，前者相较于后者心血管事件降低20%，慢性肾病进展降低37%。此外，绝大部分患者均可非常安全的长期使用A+C治疗。

最后，A+C安全、便捷，这对于包括中国在内的发展中国家具有重要价值。

《门诊》：在临床实践中，您认为适合A+C治疗的主要人群有哪些？在您的临床实际工作中，该药物组合的安全性及有效性如何？为了更大程度地推动临床医师积极采用A+C联合用药，您有何建议或看法？

李勇教授：A+C联合用药适合所有高血压人群，所有的高血压患者均可采用A+C进行治疗。这是因为A+C的副作用少，降压效果强，同时采用A+C的SPC可将患者的用药依从性提升至最高，这也就是为什么今年国际高血压协会在全球力推A+C而非A+D联合治疗的原因。通过各类媒介的传播和报道，可以让医生和患者看到A+C联合治疗的优越性和切实获益，再转给他们的家人和朋友，进一步扩大覆盖面，让更多的医生和患者了解这些重要信息，从而给更多患者带来心血管获益。

汪道文教授：无论是一级高血压患者还是二级高血压患者，绝大部分患者初始即可采用A+C治疗。如血压未达标，可考虑增加药物剂量或增加其它降压药物；如遇到难治性高血压，可考虑增加利尿剂；少数高血压患者，即便不存在醛固酮增多症，但伴有心肌肥厚及其相关问题，特别适合添加少量醛固酮拮抗剂。总体来说，A+C的安全性没有问题。A+C治疗带来的作用比较缓和温和，不会导致突然的血压大幅度下降；同时由于CCB的剂量较小，一般患者不至于导致大的问题。对于轻度血压升高的患者，可将药物剂量减半使用。广大临床医师应响应国内外指南和专家共识的建议，积极宣传并采用SPC对高血压患者进行降压治疗，以提高他们治疗依从性和血压达标率，最终给患者带来最大心血管获益。

《门诊》：ESC 期间一项观察性研究显示，相比于现行降压策略，SPC降压治疗在10 年间令我国高血压患者死亡率降低了4.5%，引发了众多医师的热议。您认为这一结果对我国高血压药物治疗策略的优化有何启示？SPC 具有怎样的优势？

王继光教授：首先，SPC降压药物使用更方便、更有效，价格也更合理，可提高患者的治疗依从性；其次，SPC药物通过将指南推荐的多种降压药物组合，进行联合治疗，可提高降压治疗的达标率；再次，相较于一次吃多片药物，广大患者更为接受一片药物，SPC因此可使联合治疗更容易实现。总而言之，SPC对于提高高血压的控制率具有重要意义。

汪道文教授：当前不论是欧洲高血压指南还是国际高血压指南，积极推荐SPC进行降压治疗已成为主流趋势。本次ESC会议上发表的该研究结果清楚地揭示了中国高血压患者同样应更加积极地采纳SPC治疗。现在患者普遍希望日常使用的药物尽可能简便实用，SPC很好地契合了这些需求。首先，将多个药片整合成一片，可直接减少患者的服药次数，带来的是患者依从性显着提高。其次，采用SPC可从多个机制入手促进患者血压达标。高血压是一种多机制的疾病，大部分患者存在多种致病机制，采用包含多种不同作用机制的SPC，尤其是A+C联合治疗可从多种途径对患者血压进行调控，可使大部分患者的血压达标。

《门诊》：“健康中国2030”中国高血压管理防控目标提出，至2030年我国30 岁及以上居民高血压知晓率、治疗率及控制率均不低于50%。您认为A+C 联合用药以及SPC 治疗的推广，对于早日实现我国2030 高血压的三率目标将发挥怎样的重要作用？对于实现该目标您有何宝贵建议？

王继光教授：如能普遍应用A+C治疗，毫无疑问将促使大部分高血压患者血压达标，有利于我国早日完成治疗高血压患者达标率70%的目标；同时也对降低我国脑卒中、冠心病等心脑血管事件发生率具有重要意义。当前，中国每年新发脑卒中300余万，世界上几乎一半的脑卒中事件发生在中国，存活脑卒中患者超过1000万。如70%以上人群接受降压治疗，治疗的人群中70%达标，这就意味着脑卒中这样的事件，基本可以减少90%以上。同时，高血压是冠心病的重要风险因素，如70%以上人群接受治疗，治疗的人群中70%达标，将给我国带来一半以上的冠心病事件减少。此外，如能普遍用好A+C复方制剂，实际上无需太多考虑难治性高血压、继发性高血压，即可实现70%的血压达标率。

国家支持非常重要。我们国家已经尽力推动全民防治体系，为广大老百姓提供医疗保障；专业人员依靠科学和技术提供治疗策略和管理，企业提供治疗手段。同时，既要做好高血压的防控工作，同时还要进一步促进学科发展。高血压不完全是“群防群治”问题，它仍然是一个专业问题，需要用专业的手段解决问题。过去有些国家也曾认为，高血压只要测量血压+服用降压药即可，无需再创新、创造。但最终问题很多，也无法有效提高高血压控制率，无法充分发挥降压治疗预防心脑血管并发症的重要作用。