王云：左心室功能损害的非体外循环冠状动脉旁路移植术

2021年12月25日，宁夏胸心血管外科学年会暨第六届宁夏卵圆孔未闭和心脑血管疾病高峰论坛上，来自宁夏医科大学总医院心脏大血管外科王云教授分享左心室功能损害的患者接受冠状动脉旁路移植术（CABG）本院经验。

前　言

冠状动脉旁路移植术（CABG）是治疗冠心病心肌缺血十分有效的手段之一，其效果已经得到广泛临床验证。临床上CABG的患者，大部分LV功能及大小正常。然而，一些病例心脏长时间严重或者反复心肌梗死，会导致部分心肌纤维化，并进展为严重弥漫行左心室扩张合并动度减弱。此类病例保守治疗2年生存率为20%~30%，并最终发展到需要心脏移植治疗阶段。

左心室形态、功能损害病例的再血管化手术指征存在一定争议。该类病例虽然手术有高风险，但随着心脏外科技术的不断进步，心肌保护技术以及围手术期治疗手段的提高，CABG仍能够改善病情预后。本研究探讨这类病例在接受冠脉搭桥手术的早期临床效果。

资料与方法

总结本院心脏大血管外科从2011年5月至2021年6月，材料完整（手术死亡病例剔除）的185例左心室扩大合并射血分数（EF）低下的冠心病患者进行CABG，资料如下：

术前评估

根据EuroScore、SinoScore和美国医师协会公布的心脏术前的手术风险评估，低射血分数是手术的独立危险因素，低LVEF病例在冠脉旁路移植手术围手术期的死亡率和并发症发生率要高于LVEF正常组。

左心室增大可以增加手术显露和心肌保护难度。统计数据表明，此类病例的手术死亡率和并发症发生率偏高，远期预后差。

手术方法

常规正中胸骨切口，暴露心脏。取左侧内乳动脉和大隐静脉。小剂量肝素化（1 mg/kg），同时做好不同程度的体外循环准备，部分患者带IABP入手术室。用胸骨牵开器撑开胸骨，做心底部心包牵引。

局部心肌固定器固定靶血管部位心肌。切开冠脉，用中空的冠状动脉动脉内分流管阻止冠状动脉吻合口血流，创造无血手术野。使用7-0或8-0 prolene，首先将左内乳动脉与左前降支吻合，心脏收缩功能改善，心脏变小。

麻醉要求血压偏低，心率慢。恰当的运用血管活性药物，适当调控血液容量，心脏适当放空，并且在手术的过程中使用血液回收仪（国产、进口），可使80%的手术患者不用输入红细胞。最后，鱼精蛋白中和肝素并止血。

术　后

药物治疗，包括：正性肌力药物和硝酸甘油类。其中，正性肌力药物，如：肾上腺素类，米力农（奥普力农），左西孟旦；硝酸甘油类。

机械辅助，包括：IABP和ECMO。

心脏超声检查结果

统计学方法采用SPSS 23.0统计软件进行统计处理。计量资料以x±s表示，计量资料比较采用配对t检验。检验水准α=0.05。

可以从下表中看出，术后1个月、3个月，甚至12个月，左心室射血分数、左心室舒张末径等都有改善。

术前与术后1个月心超结果

术前与术后3个月心超结果

术前与术后12个月心超结果

讨　论

CABG通过移植旁路血管为心肌重建血运通道，改善心肌的血流灌注，恢复局部心肌的功能。CABG尤其在多支冠状动脉病变和左主干受累的冠心病患者治疗中有重要的价值。

冠心病左心室扩大的临床特点为冠状动脉病变广泛而严重，再血管化的获益大小取决于存活心肌的数量以及再血管化的程度。有报道表明，术前心绞痛或者提示有心肌缺血症状的病例，提示存活心肌相对较多，更容易从手术中获益。

所以，术前的心肌核素显像检查尤为重要，可以大致判断存活心肌的数量，这对手术效果及预后判断有重要的意义。CABG治疗冠心病伴左心室功能不全，多个研究已证实术后LVEF是否改善与存活心肌密切相关。LVEF改善组存活心肌节段数明显高于LVEF未改善组；瘢痕心肌节段数明显少于LVEF未改善组。提示存活心肌、瘢痕心肌是LVEF改善的重要影响因素。

相关研究证实，冬眠心肌是在长期低血流灌注状态下的一种心肌保护机制。心肌通过降低其收缩功能，减少能量消耗，维持心肌存活，在恢复血流灌注后可以全部或部分恢复收缩功能。而瘢痕心肌则出现了不可逆转的心肌损害，心肌细胞崩解、纤维化，即使恢复血流灌注，心肌细胞的收缩功能也不会恢复。

国内外的专家建议，靶血管管径应该＞1.5 mm，并尽可能地再血管化，才能保证对缺血区域有充分的血运供应，使冬眠心肌尽可能得到恢复。

不停跳冠脉搭桥手术可以保证有良好的心肌保护。但是此类患者的心脏大，显露时容易出现室颤或者循环不稳定情况，所以对术者的手术技巧有较高要求。

经　验

手术时候注意首先吻合显露容易的靶血管（LAD），再逐步抬起心脏显露远测的靶血管。心脏的抬举要轻柔和稳定，以刚好可以显露靶血管为准，避免心脏的扭曲和使用大剂量的血管活性药物。注意与麻醉师密切沟通。

提前使用IABP（本组有待统计）也是对心脏功能起到有效的保障作用。积极地使用IABP有助于提高CABG患者的手术成功率，如果术前植入IABP可以有效保障手术的循环稳定。巨大左心室心脏靶血管的显露尤为困难，循环状态在搬动心脏时易出现恶行室性心律失常等情况，在IABP辅助的情况下可有效提高心脏对于搬动的耐受性，有助于顺利完成不停跳搭桥手术。

体外循环作为手术的保障，一直处于备战状态，随时建立体外循环。并行循环是有效的辅助方法，优于常规的停跳心肌保护的方法。

对缺血性二尖瓣关闭不全手术适应证的选择仍有争议。最新研究提出，中度和中度以下的二尖瓣反流可以不用处理，随着心肌血供的恢复、室壁运动的改善，缺血性二尖瓣关闭不全将逐渐减轻。有研究随访中大部分病例的二尖瓣反流减轻。

文献报道，对严重左心功能不全的心脏，CABG效果优于药物治疗。我们的术后随访表明，再血管化后的左心室内径和EF改善，术前的心衰症状多数得到控制，对活动的耐量也有所增加。虽然距离恢复正常心脏功能仍有较大距离，但是对此类患者的冠状动脉再血管化是减慢心衰进展和改善生活质量的有效手段。

结　论

左心室功能损害的患者，CABG手术风险高，但是在术后生存、左心室形态、功能恢复方面明显获益。LVEF＞35%，手术指征明确；LVEF＞30%，手术高危，但获益；LVEF＜30%的患者，CABG显着降低手术死亡率和并发症；LVEF＜20%，手术死亡率极高。

当然，我们的研究也存在不足之处。本组患者使用IABP情况未统计；手术前后二尖瓣反流的变化不明；临床症状：心绞痛、气短、体力活动耐力等并未追踪；没有说明心肌核素显像检查未做原因；没有明确左室扩大、EF降低的标准。