万分之一的变数，可能是一个令人激动不已的生命奇迹，也可能是一个令人迷惑不已的医学难题。比如，反复水肿40余年，出现的症状时而像皮肤过敏，时而又像阑尾炎，时而喉头水肿发作......先后辗转多家医院，相继被诊断为过敏、阑尾炎等进行对症治疗，却始终不见效果！
到底是什么样的疾病令人如此迷惑？40多年的谜团背后真相究竟为何？
反复水肿40余年，曾被误诊为阑尾炎
患者基本情况：
女性，57岁。
主诉：
身体不同部位反复水肿发作40余年。
现病史：
患者主诉青春期时，每月发生水肿1-2次，发作迅速，部位表现为游走性，时而手部、足部，时而面颊部、喉部，喉部不适表现为勒紧束缚窒息感，出现胃肠道不适时表现为腹痛、腹胀。面部、手足部水肿能耐受，可在3-4天内自行消退，曾因喉部、胃肠道不适前往医院就诊，多以“消炎止痛”处理，具体用药不详。
曾服用“氯雷他定”，症状无明显缓解后便未再使用。每次发作前无预兆，但多数发作前多伴劳累或烦躁。
曾于2003年至2004年期间，因腹痛、腹胀于云南某医院急诊行“开腹探查”，最终行“阑尾切除术”。其后，患者仍有上诉症状出现。
既往史：
过敏性鼻炎、胆囊切除术后。
家族史：
父母、弟弟、女儿无类似症状出现。
实验室检查
过敏原检测：
总IgE＞100U/mL；
粉户尘螨特异性IgE抗体 弱阳性（+）；
猫、狗皮屑特异性IgE抗体 阳性（++及以上）；
霉菌组合1（点霉菌/烟曲霉） 弱阳性（+）。
注：此次就诊因为水肿而非皮肤发痒、风团等。
当您读到这里，结合患者的病史及部分实验室检查，您认为这位患者可能所患何种疾病呢？
补体C4测定：
0.043 g/L（参考区间0.1-0.4 g/L）
C1酯酶抑制剂浓度测定：
0.06g/L（参考区间 0.21～0.39g/L）
至此，实验室检查结果更加详细，您是否已知患者可能所患何种疾病？
答案揭晓
结合患者的临床表现及实验室检查，该患者在四川大学华西医院被确诊为遗传性血管性水肿（hereditary angioedema, HAE），但由于患者长期生活在昆明，因此于昆明医科大学第一附属医院就诊并接受相应的治疗。
病例讨论
HAE是一种罕见的常染色体显性遗传病。临床上以反复发作、难以预测的皮肤和黏膜下水肿为特征。水肿可累及身体任何部位, 以四肢、面部、生殖器、呼吸道和胃肠道黏膜较为常见。其中，最致命的是上呼吸道黏膜水肿(upper airway angioedema, UAE), 可因喉水肿迅速进展导致呼吸困难或窒息, 如抢救不及时可窒息死亡[1]。HAE的发病机制主要是由于C1酯酶抑制物浓度和（或）功能出现异常引起的缓激肽过量释放，血管通透性增加引起的水肿（图1 ）[2]。
图1. 激活激肽释放酶-激肽酶系统循环途径
作为一种罕见病，HAE在医生和大众中的知晓率低，经常被漏诊误诊误治。北京协和医院研究表明，患者从发病到明确诊断，约需13年[3]。若能及早确诊，可显著改善患者的生存质量。针对HAE的诊断，《国际WAO/EAACI遗传性血管性水肿管理指南》（2021版）指出[4]：
诊断：
当患者出现反复发作的皮肤肿胀(四肢、面部和生殖器)、胃肠道发作(腹痛)和/或喉水肿时，应疑似为HAE。
当患者报告发生以下任何或所有情况时，进一步疑似HAE：
(1)阳性家族史(尽管约25%的患者可能没有)；
该患者父母、弟弟、女儿无类似症状出现，暂未观察到阳性家族史。
(2)在儿童/青少年时期出现症状；
该患者青春期时开始水肿发作。
(3)反复发作的腹痛；
该患者出现胃肠道发作时表现为腹痛、腹胀。
(4)上呼吸道水肿；
该患者主诉喉部发作时表现为勒紧束缚窒息感。
(5)抗组胺药、糖皮质激素、奥马珠单抗和肾上腺素治疗无效；
该患者曾服用“氯雷他定”，症状无明显缓解。
(6)肿胀前出现前驱症状或体征。
(7)没有风团疹。
疑似HAE应立即进行实验室检查（C4、C1酯酶抑制物），以支持HAE的诊断。该患者测得补体C4和C1酯酶抑制物浓度均显著下降。基因检测并非确诊必需流程，但应患者本人要求，该患者进行了基因检测，结果显示：SERPING1基因存在杂合突变。SERPING1基因位于第11号染色体上，是合成C1酯酶抑制物的基因，该基因发生致病突变将影响C1酯酶抑制物的合成或功能，从而导致HAE的发病。
参考文献
[1] 支玉香, 安利新, 赖荷, 等. 遗传性血管性水肿的诊断和治疗专家共识[J]. 中华临床免疫和变态反应杂志, 2019,13(01):1-4.
[2] Nussberger, J et al. “Plasma bradykinin in angio-oedema.” Lancet (London, England) vol. 351,9117 (1998): 1693-7. doi:10.1016/S0140-6736(97)09137-X.
[3] Xu Y Y , Jiang Y , Zhi Y X , et al. Clinical features of hereditary angioedema in Chinese patients: New findings and differences from other populations[J]. European Journal of Dermatology, 2013, 23(4):500-504.
[4] Maurer M, Magerl M, Betschel S, et al. The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema-The 2021 revision and update. Allergy. 2022;77(7):1961-1990. doi:10.1111/all.15214.
作者：好医生
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