Ann Oncol：胃癌新辅助化疗：更优获益方案和更优疗程？
2017-05-15 月下荷花 肿瘤资讯
局限期胃癌完全切除对治愈而言非常关键，目前局部进展期胃癌标准治疗包括D2切除+辅助化疗、围手术期化疗+手术和手术+术后放化疗。不过浆膜阳性肿瘤即便D2切除+S1辅助化疗，预后仍较差。理论上术前化疗后行手术治疗较术后化疗更获益，日本的Aoyama教授在annals of oncology上发表研究，试图明确胃癌新辅助化疗获益的最优方案和最优疗程。几项日本II期研究表明顺铂+S1（CS）在转移性胃癌新
局限期胃癌完全切除对治愈而言非常关键，目前局部进展期胃癌标准治疗包括D2切除+辅助化疗、围手术期化疗+手术和手术+术后放化疗。不过浆膜阳性肿瘤即便D2切除+S1辅助化疗，预后仍较差。理论上术前化疗后行手术治疗较术后化疗更获益，日本的Aoyama教授在annals of oncology上发表研究，试图明确胃癌新辅助化疗获益的最优方案和最优疗程。
几项日本II期研究表明顺铂+S1（CS）在转移性胃癌新辅助治疗中安全有效，三药方案多西他赛+顺铂+S1（DCS）治疗反应率较高，毒性亦可接受，因此二种方案作为胃癌新辅助化疗均有较好前景，但最佳治疗持续时间仍不明确。根据以往研究结果，Aoyama教授的研究采用2×2析因分析，拟明确大体可切除局部进展期胃癌中，2疗程和4疗程CS和DCS新辅助治疗哪个更优。
这是一项II期研究，纳入患者均为M0、T4或T3，2或4周期CS（顺铂60mg/m2第1天，S-1 80mg/m2 21天，休息1 周)或DCS（多西他赛40mg/m2第1天，顺铂60mg/m2第1天，S-1 80mg/m2 14天，休息2 周），新辅助化疗后行D2切除和辅助性S1化疗1年，主要研究终点是3年总生存。
共纳入132例患者，主要3/4级毒性是白细胞减少、贫血和血小板减少，病理反应率定义为完全缓解或不足10%残余肿瘤。CS组和DCS组的病理反应率分别为19.4%和15.4%，2疗程和4疗程组的病理反应率分别为15.6%和19.0%，CS和DCS组的R0切除率分别为72.7%和81.8%，2疗程和4疗程组的R0切除率分别为80.3%和74.2%。
研究结果显示从病理反应率上看，不支持含紫杉类的三药作为新辅助化疗，也不支持2疗程以上的新辅助化疗。近期的FLOT4-AIO研究显示含紫杉药物的FLOT（多西他赛、奥沙利铂、亚叶酸钙）化疗方案较ECF/ECX（表柔比星、顺铂、氟脲嘧啶或卡培他滨）方案可获得更高的病理反应率，而这项研究则表明加入多西他赛并不增加病理反应率。
根据FLOT4-AIO 研究，加入多西他赛后病理反应率在肠型胃癌中增加，弥散型则无增加，而在这项研究中无论是肠型还是弥散型，均不因加入多西他赛而致病理反应率增加。
通过比较FLOT4-AIO和这项研究发现，二项研究中氟脲嘧啶和S1的剂量-强度（DI）存在差别，FLOT4-AIO研究中二组的氟脲嘧啶DI相似，而这项研究中CS组S1的DI为60mg/m2/周，而DCS组为40mg/m2/周，DCS组S1的DI减低可能削弱了紫杉类药物的作用。
不过有二项III期术后辅助化疗研究也显示加入紫杉类药物无获益。ITACA-S研究中采用 FOLFIRI序贯多西他赛+顺铂与5-FU/LV相比较，无论是DFS还是OS均无改善；SAMIT研究中采用氟脲嘧啶序贯紫杉醇与氟脲嘧啶相比较，也无生存获益。所以氟脲嘧啶的DI和紫杉类药物联合还是序贯使用可能是影响治疗反应率或生存的关键因素。
最近欧美研究显示增加化疗周期数可以增加病理反应率。OEO5随机研究显示4疗程ECX化疗的肿瘤完全和次完全退缩率高于2疗程的顺铂+5氟脲嘧啶化疗；另一项II期研究显示在放化疗基础上加入化疗倾向于增加完全病理反应率。在这项研究中追加2疗程化疗对增加病理反应率的作用有限。根据上述3项研究结果提示追加化疗是否增加病理反应率依赖于化疗方案和治疗策略。
这项研究中严重副反应发生率DCS组略高于CS组，但因副反应停止化疗者CS组19.4%，DCS组7.7%，因疾病进展停止化疗CS组和DCS组分别为3.2%主3.1%。造成DCS组停用化疗比例低于CS组的原因考虑如下：DIs的差别；CS和DCS组S1治疗分别为3周和2周，休息恢复时间分别为1周和2周，恢复休息时间不同也可能影响化疗连续性；CS组PS为1患者略高于DCS组，通常PS差患者恢复时间较长，这可能也是原因之一。
总之，2疗程和4疗程DCS和CS化疗的病理反应率相似，因此不支持含有紫杉的三药方案，也不支持多于2周期的化疗作为新辅助治疗。然而辅助治疗是去除手术前后已出现的微转移灶以改善患者生存，虽然CS和DCS方案的病理反应率相似，但对预后是否有不同影响仍不清楚，这项研究只涉及了病理反应率这一早期结果，其长期结果会阐明作为胃癌新辅助化疗DCS方案是否优于CS方案。
评论：
术后辅助化疗走向术前新辅助化疗以期改善疗效、增加生存是一种合理的治疗策略，只是需要进一步明确的内容很多，这篇文章探讨了DCS和CS、2疗程和4疗程哪种组合更优，现有结果支持CS的2疗程术前治疗能增加病理反应率，对长期结果的影响仍需拭目以待。
作者：月下荷花
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好文，值得点赞！认真学习，应用于实践！谢谢分享给广大同好！
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